Historia Clinica
HISTORIA CLÍNICO- NUTRICIONAL
Nombre del paciente: Mónica Arzola Fecha: 13 de marzo de 2015 Exp. ________
Motivo deconsulta:______________________________________________________________________________
Teléfono particular y/o celular: _____________________________________________________________________
Datos socioeconómicos
Miembros defamilia: 4 Ocupación: Estudiante
Presupuesto destinado a los alimentos (aprox.) ________________Servicios en su domicilio_____________________.
Cuenta con algún apoyogubernamental____________________________
ANTECEDENTES:
NUTRICIONALES
PATOLÓGICOS
HEREDITARIOS
OTROS
ALERGIA
Bajo peso ( )
Hipertensión ( x )
Cáncer ( )
Alcoholismo ( )
Alimentos ( )Sobrepeso ( )
Diabetes ( x )
Gastritis ( )
Tabaquismo ( )
Medicamentos( )
Desnutrición ( )
Cardiopatías ( )
Colitis ( )
Otros ( )Otros ( )
Obesidad ( )
Nefropatías ( )
Otros ( )
Mencione alergia:
Datos del paciente
PEDIÁTRICOS
ESCOLAR/ PREESCOLAR
ADOLESCENTE
Semanas degestación
Edad
Edad
Peso al nacer/ peso actual
Peso actual
Peso
Talla al nacer/talla actual
P/e
Estatura
Edad actual
T/e
IMC
Lactancia materna (meses)
P/t
C. brazo
Inicio deablactación
IMC
P. Tricipital
No. Evacuaciones por día
P. brazo
Índice cintura-cadera
Perímetro cefálico
Pliegue tricipital
Menarquía
Ingiere leche
C. Cintura
Realiza algún deporteIngiere picados
Estatura
Ingiere enteros
Realiza algún deporte
EMBARAZO Y LACTANCIA
ADULTO
GERIÁTRICO
Edad
Edad 23
Edad
Peso pregestacional
Peso 45.5 kg
Sexo
Tiempo de gestaciónEstatura 1.50 mts
Dentadura completa
No. De gestas
I.M.C 20
Enfermedad diagnosticada
Peso al termino del embarazo
Complexión de muñeca
Vive solo
Periodo de lactancia
Complexión de...
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