Historia Clinica

DATOS DE FILIACION
NOMBRE: Patricia Herrera González
EDAD: 20 años
ESTADO CIVIL: unión libre
LUGAR DE NACIMIENTO: Barranquilla, Zacatecas
PROVINCIA: Altamira, Tamaulipas
DOMICILIO: A. López Mateos,nº 107, col. Magdalena Aguilar, Altamira, Tamaulipas
OCUPACION: estudiante
PAREJA: Ronald Flores
MOTIVO DE CONSULTA
-hemorragia vaginal moderada
-dolor en hipogastrio
-dolor pélvico
RELATO DE LAENFERMEDAD
Fémina acude al servicio todo cirugía por presencia de cólico abdominal y manchas transvaginales. al interrogar refiere gesta II y retraso menstrual de 2 meses, desconoce estar embarazada.refiere que su cuadro clínico inicio en horas de la mañana al realizar sobreesfuerzo doméstico, inicialmente presento dolor pélvico de leve intensidad luego evoluciono con presencia de sangradotransvaginal, acompañado de dolor leve en la región lumbosacra, que se irradió hacia el hipogastrio siendo de tipo espasmódico y que no cesaba.
Ingresa por emergencia obstétrica donde al tacto se palpa unabdomen blando depresible, se palpa masa a nivel supra púbico, al tacto vaginal se detectan restos embrionarios en el canal vaginal y es ingresada con ayuno, se prepara para para tratamiento de resoluciónquirúrgico lui (legrado uterino instrumental).
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
Alergias: asma bronquial (última crisis hace 2 años)
Gastritis crónica
ANTECENDERNTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madrediabética e hipertensa
Antecedentes ginecológicos:
Menarquía: 13 años
Ciclo menstrual:
-duración: más de 28 días
-menstruación de 4 días, irregular y de abundante flujo
Métodos anticonceptivos:ninguno
FMU: 10 agosto 2015
ANTECEDENTES OBSTETRICOS:
-Gestación: 1
-Partos: 0
-Cesáreas: 0
-Abortos: 0
ENCUESTA SOCIAL Y HABITOS:
-Cuenta con todos los servicios básicos
-Alcohol: eventual/ compromisossociales
-Cigarrillos: social
-Drogas: no
-Café: no
HISTORIA CLINICA OBSTÉTRICA
-EXAMEN FÍSICO GENERAL:
Paciente que se encuentra orientada en tiempo y espacio (lotep), que descansa en decúbito dorsal...