historia clinica
l. DATOS PERSONALES
No. Historia:____________ Fecha:_____________
Nombres:________________________________________Apellidos:______________________________
Documento de identidad: T.I.___ C.C.___ No. _______________________________
Edad:______________ Sexo:__________ Estado Civil:______________
Lugar y fecha deNacimiento:________________________________________________________________
Carrera:_______________________ Código:_______________ Semestre:___________ Nivel:________
Créditos cursados:____________ Créditos Aprobados: ____________
Promedio Acumulado: ________ Promedio del Semestre Anterior: _______
Direcciónactual:________________________________________________________________________
Teléfono: _____________
Dirección de la Familia: _____________________________________ Ciudad:____________________
Teléfono: _______________
Ha recibido algún tipo detratamiento psicológico o psiquiátrico:
______________________________________________________________________________________
ll. MOTIVO DE CONSULTA:_____________________________________________________________________________________________________
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lll. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:
EVOLUCIÓN:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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