historia clinica

Salud Infantil/Formulario para la Historia Dental
Nombre del Paciente

Apodo
ÚLTIMA INICIAL

Fecha de Nacimiento

PRIMERA INICIAL

Parentesco/Relación con el Paciente (circule uno)
Madre
PadreMadrastra
Padrastro
Padre Temporales Otro_________

Nombre del Padre/Madre/Encargado
Dirección
DIRECCIÓN POSTAL

CIUDAD

Teléfono

ESTADO

Sexo
Casa

M❑

F❑

CÓDIGO POSTAL

Trabajo

¿Ha tenido usted (padre/madre/ encargado) o el paciente alguna de estas enfermedades o problemas? .............................................................. ❑ Sí ❑ No
1. Tuberculosis activa, 2. Tos persistente que hadurado más de tres semanas, 3. Tos que produce sangre?
Si su respuesta es Sí a cualquiera de estos tres problemas, deténgase por favor y devuelva este formulario a la recepcionista.
Ha tenido el niño unhistorial médico, o condiciones relacionadas con lo que sigue?

❑ Anemia
❑ Artritis
❑ Asma
❑ Vejiga
❑ Alteraciones
Hemorrágicas
❑ Huesos/Articulaciones

❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑

Cáncer
Parálisis CerebralVaricela
Sinusitis Crónica
Diabetes
Dolor de oídos
Epilepsia

❑ Desmayos
❑ Alteraciones del
crecimiento
❑ Oído
❑ Corazón
❑ Hepatitis
❑ VIH +/SIDA

❑ Inmunizaciones (Vacunas)
❑ Riñones
❑ Alergia al látex
❑Hígado
❑ Sarampión
❑ Mononucleosis
❑ Paperas (parotiditis)

❑ Embarazo (adolescencia) ❑ Tuberculosis
❑ Enfermedades venéreas
❑ Fiebre reumática
❑ Otras _____________
❑ Ataques epilépticos
❑ Anemiadrepanocítica
(drepanocitosis)
❑ Tiroides
❑ Uso de tabaco/ drogas

Por favor anote el nombre y el número de teléfono del médico del niño:
Nombre del Médico_____________________________________________________________________________________Teléfono ____________________________

Historia del Niño
1. ¿Está el niño tomando algún remedio recetado y/o no recetado o suplementos vitamínicos en estemomento?______________________________ 1.
Si es así, por favor haga una lista: _______________________________________________________________________________________________
2. ¿Es el niño alérgico a...