Historia clinica

ÍNDICE
TEMA PÁGINA
1. INTRODUCCIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2. OBJETIVOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
3. HISTORIA CLÍNICA. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 - 5
4. EXPLORACIÓN FÍSICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 - 7
5. INTERRELACIÓN DE DATOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
6. MODELO DE ANÁLISIS (DX. ESTREÑIMIENTO) . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
7. PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (DX ESTREÑIMIENTO). . .10 - 11
8. PRE - EVALUACIÓN (DX. ESTREÑIMIENTO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
9. POST - EVALUACIÓN (DX. ESTREÑIMIENTO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
10. MODELO DE ANÁLISIS (DX.NÁUSEAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
11. PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (DX. NÁUSEAS). . . . . . . . . . 15 - 16
12. PRE - EVALUACIÓN (DX.NÁUSEAS) . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 17
13. POST- EVALUACIÓN (DX. NÁUSEAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
14. BIBLIOGRAFÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1. INTRODUCCION

El proceso de cuidado de enfermería es una serie de actuaciones básicas y fundamentales que brinda la seguridad y calidad de cuidado querecibirá la persona, este método sistemático y planificado se basa en un complejo marco teórico cuya finalidad es reconocer el estado de salud de la persona de cuidado este complejo procedimiento constituye un instrumento que repercute a la satisfacción y profesionalización de enfermería. Este proceso tiene un orden lógico y tiene aplicación primordial de la práctica asistencial, esta permitirá prestarcuidados de una forma racional, sistemática y sobre todo humana.
El objetivo de este servicio de cuidado humano, es reconocer las necesidades reales y potenciales por la que atraviesa la persona, para que de esta manera se pueda actuar y brindar un cuidado con fin de solucionar problemas, previniendo y curando enfermedades.
“Todos los seres humanos tienen necesidades básicas que debensatisfacerse ya sea por si mismo o con apoyo por parte de la persona quien lo cuida en este caso la enfermera”.
Este proceso consta de cinco pasos que son la valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación .Por último al realizar este trabajo tan significativo para mí contribuyó a un alto grado de responsabilidad cuya didáctica y desarrollo llevo mi espíritu humano ya que se trataba delcuidado de personas frágiles y con mucha necesidad de apoyo.

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2. Objetivos
Para el alumno:

Ejercitar la utilización del proceso de enfermería, como parte de la formación del estudiante de licenciatura en enfermería.

Para el paciente:
Responder a las necesidades del paciente aplicando el proceso de enfermería de manera completa eficiente,oportuna y libre de riesgos por parte del estudiante de licenciatura de enfermería con ayuda del personal multidisciplinario del servicio y el apoyo del familiar cuidador.
Identificar las necesidades y/o problemas de la px. durante la gestación.
Implementar un plan de cuidados individualizado con base a diagnósticos de enfermería y/o problemas interdependientes según sea el caso.

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3. HISTORIACLINICA DE ENFERMERÍA
Fecha de valoración: 17 de Agosto del 2010
Centro de salud “Fomerrey 105”

INTERROGATORIO CLÍNICO: ¬____ DIRECTO ____ INDIRECTO ____ MIXTO

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Px de sexo femenino, su nombre es VJMZ de 19 años de edad, nació el día 23 de Noviembre de 1990 en la ciudad de Monterrey, N.L., secundaria concluida, esta casada desde hace un año. Su domicilio está...