Historia clinica
Páginas: 5 (1186 palabras)
Publicado: 1 de octubre de 2010
Historia Clínica
Fecha de elaboración: 03/03/10
Elaborado por: Ana Rocío García Díaz.
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Guadalupe Vargas García. Grupo sanguíneo: O+
Edad: 48 años Sexo: Femenino
Lugar y fecha de nacimiento: 7 de Julio de 1962 en la Delegación Iztapalapa D.F.
Estado civil: Soltera Ocupación: Ama de casaEscolaridad: 2° Primaria
Domicilio: Calle del Llano Manzana 100 Lote 1251 Ejidos de Santa María, Delegacion Iztapalapa, D.F.
Religión: Católica
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos paternos y maternos finados por causa desconocida. Padre finado por causa desconocida. Madre con 70 años de edad, padece hipertensión arterial, desconoce años de evolución y el tratamiento. El paciente refiere 6hermanos y 1 hermana aparentemente sanos. Dos hijos aparentemente sanos.
El paciente niega Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Cardiopatías, Hepatopatías, Nefropatías, Neoplasias, Enfermedades endocrinas, Enfermedades Mentales, Enfermedades Hematológicas, Enfermedades tiroideas, Asma, Artritis, Enfermedades de transmisión sexual.
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS.
Habita en casa propia, techode loseta, muros de concreto y piso de cemento, habitada por cinco personas, la casa cuenta con dos cuartos, sala, comedor, y cocina, el baño se encuentra fuera de la vivienda, cuenta con todos los servicios ( agua, luz eléctrica, gas y drenaje), zona de lavado y tendido fuera de la vivienda, basura recolectada en bolsas de plástico, recogidas posteriormente por el camión de la basura, zoonosis(-).
La paciente refiere baño diario a cubetazos con el agua proveniente de la llave, cambio de ropa exterior e interior diario, lavado de dientes y manos 2 veces al día.
Alimentación: Pollo 7/7, Frutas 5/7, Verduras 3/7, Pescado 1/7, refiere que no come carne ni huevo ni la ingesta de leche.
En su tiempo libre le gusta ver televisión, pero generalmente dedica su tiempo al hogar.
Norecuerda esquema de vacunación.
ANTECEDENTE PATOLOGICOS
El paciente refiere haber padecido sarampión en su infancia. La paciente indica haber sido hospitalizada varias veces pero sin recordar el número exacto, la fecha en la que ocurrieron y las causas especificas de cada hospitalización, alergias (-), transfusiones (+) hace 7 años por anemia y 2 transfusiones el año pasado de las cualesno recuerda la causa, traumatismos (-), intervenciones (+) hace 14 años por eclusion tubarica bilateral, 2 cesáreas, una hace 14 años y otra hace 10 años y la extirpación de 2 hernias, una abdominal y otra inguinal, no recuerda la fecha de la intervención. Paciente refiere padecer problemas cardiovasculares y un soplo en el corazón, también refiere padecer insuficiencia hepática y anemiadiagnosticado hace 1 año.
Paciente niega Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Nefropatías, Neoplasias, Enfermedades endocrinas, Enfermedades Mentales, Enfermedades Hematológicas, Enfermedades tiroideas, Asma, Artritis, Enfermedades de transmisión sexual.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS.
Inicio de menarca a los 14 años, con ritmo regular, duración aproximadamente de 3 días, flujo abundante, sincoágulos. IVSA a los 29 años, una pareja sexual, sin utilización de métodos anticonceptivos, gestas 2, partos 0, cesáreas 2, abortos 0. Lactancia a uno de sus productos aproximadamente durante una semana, debido a que no producía leche. Menopausia a los 45 años, no recuerda la fecha de su última menstruación, no se ha realizado papanicalau ni mastografía.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.• Respiratorio.
El paciente refiere rinorrea, disfonía, vomito, tos, expectoración, hemoptisis, disnea. Niega apnea.
• Digestivo
La paciente se encuentra ictérica, refiere polifagia, pirosis, borborigmos, flatulencias, diarrea, dolor abdominal, tenesmo rectal. Las evacuaciones 4 veces al dia, color amarillento, de consistencia aguada y las heces flotan.
Niega halitosis,...
Fecha de elaboración: 03/03/10
Elaborado por: Ana Rocío García Díaz.
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Guadalupe Vargas García. Grupo sanguíneo: O+
Edad: 48 años Sexo: Femenino
Lugar y fecha de nacimiento: 7 de Julio de 1962 en la Delegación Iztapalapa D.F.
Estado civil: Soltera Ocupación: Ama de casaEscolaridad: 2° Primaria
Domicilio: Calle del Llano Manzana 100 Lote 1251 Ejidos de Santa María, Delegacion Iztapalapa, D.F.
Religión: Católica
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos paternos y maternos finados por causa desconocida. Padre finado por causa desconocida. Madre con 70 años de edad, padece hipertensión arterial, desconoce años de evolución y el tratamiento. El paciente refiere 6hermanos y 1 hermana aparentemente sanos. Dos hijos aparentemente sanos.
El paciente niega Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Cardiopatías, Hepatopatías, Nefropatías, Neoplasias, Enfermedades endocrinas, Enfermedades Mentales, Enfermedades Hematológicas, Enfermedades tiroideas, Asma, Artritis, Enfermedades de transmisión sexual.
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS.
Habita en casa propia, techode loseta, muros de concreto y piso de cemento, habitada por cinco personas, la casa cuenta con dos cuartos, sala, comedor, y cocina, el baño se encuentra fuera de la vivienda, cuenta con todos los servicios ( agua, luz eléctrica, gas y drenaje), zona de lavado y tendido fuera de la vivienda, basura recolectada en bolsas de plástico, recogidas posteriormente por el camión de la basura, zoonosis(-).
La paciente refiere baño diario a cubetazos con el agua proveniente de la llave, cambio de ropa exterior e interior diario, lavado de dientes y manos 2 veces al día.
Alimentación: Pollo 7/7, Frutas 5/7, Verduras 3/7, Pescado 1/7, refiere que no come carne ni huevo ni la ingesta de leche.
En su tiempo libre le gusta ver televisión, pero generalmente dedica su tiempo al hogar.
Norecuerda esquema de vacunación.
ANTECEDENTE PATOLOGICOS
El paciente refiere haber padecido sarampión en su infancia. La paciente indica haber sido hospitalizada varias veces pero sin recordar el número exacto, la fecha en la que ocurrieron y las causas especificas de cada hospitalización, alergias (-), transfusiones (+) hace 7 años por anemia y 2 transfusiones el año pasado de las cualesno recuerda la causa, traumatismos (-), intervenciones (+) hace 14 años por eclusion tubarica bilateral, 2 cesáreas, una hace 14 años y otra hace 10 años y la extirpación de 2 hernias, una abdominal y otra inguinal, no recuerda la fecha de la intervención. Paciente refiere padecer problemas cardiovasculares y un soplo en el corazón, también refiere padecer insuficiencia hepática y anemiadiagnosticado hace 1 año.
Paciente niega Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Nefropatías, Neoplasias, Enfermedades endocrinas, Enfermedades Mentales, Enfermedades Hematológicas, Enfermedades tiroideas, Asma, Artritis, Enfermedades de transmisión sexual.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS.
Inicio de menarca a los 14 años, con ritmo regular, duración aproximadamente de 3 días, flujo abundante, sincoágulos. IVSA a los 29 años, una pareja sexual, sin utilización de métodos anticonceptivos, gestas 2, partos 0, cesáreas 2, abortos 0. Lactancia a uno de sus productos aproximadamente durante una semana, debido a que no producía leche. Menopausia a los 45 años, no recuerda la fecha de su última menstruación, no se ha realizado papanicalau ni mastografía.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.• Respiratorio.
El paciente refiere rinorrea, disfonía, vomito, tos, expectoración, hemoptisis, disnea. Niega apnea.
• Digestivo
La paciente se encuentra ictérica, refiere polifagia, pirosis, borborigmos, flatulencias, diarrea, dolor abdominal, tenesmo rectal. Las evacuaciones 4 veces al dia, color amarillento, de consistencia aguada y las heces flotan.
Niega halitosis,...
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