Historia Clinica

DATOS PERSONALES
Nombre:Elmer Alexander Ventura Cruz.
Edad:19 años.
Sexo:Masculino.
Lugar y fecha de nacimiento:26 de marzo de 1996.
Estado civil:Soltero.
Escolaridad:Bachiller.
Domicilio:Delicias de Concepción, Morazán.
Ocupación:Trabajador en un invernadero.
Religión:Católico.
Nacionalidad:Salvadoreño.
N° de expediente:7551.
Institución: Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel.Servicio:2 Medicina Hombres.
Cama: 14
Fecha de ingreso:8 de mayo de 2016 Hora:12:22 am
Fecha de historia:9 de mayo de 2016 Hora:5:00 pm
Fuente de información: Paciente.
Confiabilidad de datos: Muy confiable.


CONSULTA POR:
“los vómitos”.
PRESENTE ENFERMEDAD.
Paciente masculino de 19 años de edad sin antecedentes mórbidos conocidos.
Refiere historia de dos semanas de iniciar hiporexia, debilidadgeneralizada, astenia, poliuria, polidipsia, pérdida de peso no cuantificada, hace una semana inicia disnea a moderados esfuerzos, vómitos en número incontables ocaciones de contenido gástrico, dolor abdominal localizado en epigastrio no irradiado, el cuadro se exacerba hace dos días por lo cual decide consultar a medico particular quien lo refiere a este centro hospitalario.
Niega polifagia, fiebre,diarrea y otras sintomatologías.

HISTORIA PERSONAL.
Hábitos:
No HTA.
No alérgico a medicamento.
No tabaquista.
No Etilista.

Hábitos medicamentosos: Ninguno.

HISTORIA ECOLOGICA – SOCIAL.
Trabaja en un invernadero con su padre. Vive en casa propia, cuenta con servicios básico de luz eléctrica, agua potable, y tren de aseo, la casa es de paredes de cemento, piso de cerámica y techo de teja,baños lavables y posee perros y gatos.
PREVIA SALUD Y ENFERMEDAD.
Toda su vida ha estado aparentemente buen estado de salud.
No es alérgico a medicamentos ni alimentos.
Niega fracturas.
Niega intervenciones quirúrgicas.
HISTORIA FAMILIAR.
Padre y madre con buen estado de salud, sus dos hermanos también en estado de salud no tienen antecedentes de enfermedad.
Refiere que tuvo una tía que padecía deDiabetes mellitus y que murió por esa causa.
EXAMEN FISICO.
SIGNOS VITALES A LA EMERGENCIA:
Presión arterial: 110/70mmHg
Pulso: 110 lat/min
Frecuencia respiratoria: 26 ciclos/min
HGT: 592 mg/dl

APARIENCIA GENERAL:
Paciente masculino terminando su segunda década de vida cuya edad cronológica coincide con edad aparente, en su primer día de estancia hospitalaria, consciente y orientado entiempo, lugar y persona, con catéter venoso central, en decúbito dorsal, deshidratado, mucosas rosadas, facie normal, en estado agudo de la enfermedad, colaborador y amable a la hora del interrogatorio.





EXAMEN PRÁCTICO POR SISTEMAS:

Piel: Blanca, pocohidratada,no rash, no cicatrices, no
Cabeza:
Inspección: Normocraneo, cabello negro, de textura seca y lisa, simétrica, sin cicatrices, nopediculosis, no seborrea en cuero cabelludo, cara simétrica con facies normal, no parálisis facial.
Palpación: buena implantación del cabello, cuero cabelludo sin cicatrices, no masas, no sensación dolorosa.
Ojos:
Inspección: Color café oscuro, conjuntivas palpebrales rosadas, sin hemorragia, nidolor a la motilidad ocular, pupilas isocoricasreactivas a la luz y acomodación visual normal, parpados sinptosis, no edema palpebral, no chalaziones.
Palpación:cejas y pestañas bien implantadas, parpados sin tumefacción, no dolor a nivel de los globos oculares, no secreciones, presión ocular sin alteración.
Oídos:
Inspección: Orejas simétricas con implantación normal, no tofos.
Palpación:No sensibilidad mastoidea. No adenopatías.

Nariz y Fosas Nasales:
Inspección: tabique sin desviación, fosasnasales permeables, vibrisas abundantes, no hemorragias ni deformaciones.
Palpación: no masas, no deformaciones, no sensibilidad dolorosa.

Boca:
Inspección: labios simétricos, sin laceraciones o fisuras, mucosa seca, encías rosadas sin presencia de inflamación ni sangramiento, lengua rosada, movimientos normales, frenillo lingual normal.
Palpación: no masas, no hipersensibilidad a la palpación....