Historia clinica

HISTORIA CLINICA COMPLETA FORMATO
FICHA DE IDENTIFICACION FECHA DE REALIZACION____________________ TIPO DE INTERROGATORIO__________________ NOMBRE EDAD años_______ meses ________ (en pediatría) SEXO: FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO LUGAR DE RADICACION ACTUAL LUGARES DE RADICACION ANTERIOR (FECHAS) ESTADO CIVIL: OCUPACION ACTUAL: OCUPACIONES ANTERIORES (FECHAS) ESCOLARIDAD: RELIGION:DIRECCION ACTUAL: TELEFONO FAMILIAR RESPONSABLE (NOMBRE, DIRECCION, TELEFONO) ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES EDAD DEL DIAGNOSTICO EDAD A LA MUERTE

ENFERMEDAD CONGENITAS DIABETES HIPERTENSION CARDIOPATIAS DISLIPIDEMIAS OBESIDAD GOTA NEOPLASIAS INMUNOLOGICAS ARTRITIS LES CIRROSIS TUBERCULOSIS ENFERMEDADES MENTALES OTROS

PARENTESCO

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En el caso de historias clínicas medico-sociales seincluye árbol genealógico mínimo 3 generaciones (ejemplo). 80a. 85a.

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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS GRUPO SANGUINEO Especificar si lo conoce o poner explícitamente que se desconoce GRUPO SANGUINEO A B O AB RH POSITIVO NEGATIVO

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ANTECEDENTES DEL MEDIO

HABITACION Tipo de habitación: rural, urbana, indigencia. Materiales: Muros (tabique,adobe, cartón), piso (loza, cemento, tierra), techo (loza, lamina de cartón asbesto). Servicios: electricidad, agua potable, drenaje. Numero de habitaciones Numero de habitantes en la casa Habitación: ventanas, ventilación. Numero de personas que duermen en el mismo cuarto. Convivencia con animales: internos? , externos? Vacunados? HABITOS TABAQUISMO Personal o pasivo? Edad de inicio, cantidad.Índice tabaquico: # de cigarros dia X numero de años / 20 (paquetes año) ALCOHOLISMO Grados de alcohol: FARMACODEPENDENCIA Tipo Frecuencia / duración Reacciones ALIMENTACION # De comidas al día. Comidas en casa/ comidas fuera de casa. Ejemplo de comidas: Desayuno Comida Cena Intolerancia especifica a algún alimento Consumo por grupo de alimentos en periodo de tiempo:

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Ejemplo: semana: # / 7,mes: # / 30 etc. Grupo de alimento Consumo Grupo de alimento Consumo Carbohidratos Grasas Harinas Aceite Cereales Manteca Pastas Víscera Leguminosas Tubérculos Líquidos Frutas Agua natural Verduras Refrescos Proteínas Leche y derivados Otros Carne roja Pollo Pescado Huevo

INMUNIZACIONES En pediatría se pregunta por la cartilla de vacunación completa, y si hubo o no reacción, y cual. En eladulto se pregunta por vacunaciones específicas, fechas, y reacciones especificas: Sarampión, Rubéola, antitetánica, neumococica, influenza, hepatitis, rabia, otras. Preguntar también por aplicación de sueros, inmunoglobulinas. Preguntar por tratamientos de medicina alternativa: Autovacunas, no especificados etc.

BAÑO Frecuencia, cambio de ropa interior y exterior. (En caso de problemasdermatológicos o alérgicos se debe interrogar por tipo de jabones, champú y cremas, uso de lociones etc.) SUEÑO Horas de sueño Horario de sueño Sueño completo o en pausas? Sueño reparador?

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Apnea del sueño? Insomnio Hipersomnia: Síndrome de Pickwick, Síndrome de Kleine-Levin. Narcolepsia Sonambulismo Enuresis Temores nocturnos ACTIVIDAD FISICA Practica deporte? Cual, cuantas horas a la semana?PASATIEMPOS Cuales? Cuanto tiempo y frecuencia. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS

ANTECEDENTES PERINATALES (en historias pediatricas) Tipo de embarazo Edad de la madre al embarazo # de embarazo Complicaciones durante el embarazo Teratogenos durante el embarazo (dosis y momento de la exposición) Parto Tipo de parto Apgar (evaluación de la condición al nacimiento) Silverman-Andersen (evaluación respiratoria)Capurro (edad gestacional) Crecimiento y desarrollo Edad en que: Sostuvo la cabeza En que se sentó En que camino Hablo Monosílabos Hablo Frases completas Control de esfínteres En pre-escolares y escolares Relaciones sociales 5

Calificaciones En adolescentes Relaciones sociales Calificaciones Preguntar por el desarrollo de genitales externos

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS A todas las mujeres:...