Historia clinica

III. CASO CLINICO
HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACION (F.I.)
Nombre: RIA.
Edad: 38 años.
Sexo: femenino.
Lugar y fecha de nacimiento: 5 de septiembre de 1965, México, D.F., donde reside actualmente.
Ocupación: Comerciante.
Edo. Civil: Soltera.
Escolaridad: Carrera técnica en comunicación Social.
Religión: Católica.
Persona responsable: Madre.
* Interrogatorio Mixto (madre).ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES (AHF)
Madre de 76 años. Antecedentes de importancia: Epilepsia diagnosticada desde la infancia tratada con anticomiciales diversos; artritis reumatoide diagnosticada hace 15 años con tratamiento médico no especificado; adenocarcinoma gástrico con resección quirúrgica hace 5 años sin presentar recidivas. Escolaridad: Secundaria, Ocupación: Hogar. Niega haber sidotransfundida. Etilismo social, sin llegar a la embriaguez, 1 vez c/2 meses, tabaquismo u otros tóxicos negados. Gesta (G) 13, partos (P) 8, abortos (A) 4, óbitos (O) 1 cesáreas ( C) 0.
Padre finado a los 42 años secundario a trombosis mesentérica. Antecedentes de importancia: Insuficiencia vascular en miembros pélvicos desde la juventud; tromboembolia pulmonar a los 38 años. Escolaridad:Licenciatura. La esposa desconoce si fue transfundido, consumió alcohol cada fin de semana hasta llegar a la embriaguez, así como tabaquismo (1 cajetilla diaria).
Abuelo paterno finado a los 92 años de edad posterior a infarto al miocardio (IAM). Sin otros datos patológicos.
Abuela paterna finada a los 83 años por causa desconocida, quien padeció artritis reumatoide, no se cuenta con más datos.
Abuelomaterno finado a los 65 años debido a complicaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica por tabaquismo intenso.
Abuela materna finada a los 50 años de edad por causa desconocida. Cuenta con antecedentes positivos para hipertensión arterial sistémica.
Cuenta con 6 hermanos vivos y una hermana fallecida:
1. Masculino de 55 años de edad, con antecedentes de epilepsia, caracterizada porcrisis convulsivas tónico clónico generalizadas, tratado con diversos anticomiciales, además de infarto agudo al miocardio hace 5 años sin complicaciones actualmente.
2. Masculino de 53 años de edad, que cuenta con el diagnóstico de Diabetes mellitus tipo 2, actualmente en tratamiento.
3. Masculino de 51 años de edad, con diagnóstico de diverticulosis, sin otras patologías adicionales.4. Masculino de 49 años de edad, con diagnóstico de epilepsia, caracterizada por crisis convulsivas tónico clónico generalizadas, tratado con diversos anticomiciales, además de padecer cardiopatía isquémica.
5. Femenino de 46 años de edad con diagnóstico de epilepsia, caracterizada por crisis convulsivas tónico clónico generalizadas, tratado con diversos anticomiciales, además hipotiroidismoen tratamiento médico y depresión mayor.
6. Femenino finada a los 8 años de edad, secundario a complicaciones quirúrgicas.
7. Masculino de 36 años de edad, aparentemente sano.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)
Habita casa propia de 3 habitaciones, además de cocina, sala y comedor, en zona urbana, la cual cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Vive con sumadre, quien cuida de ella. Duerme en habitación. Refiere convivencia con un perro. Baño cada tercer día. Cambio de ropa diario. Cepillado dental dos veces al día. Cuadro de vacunación completo. Combe negado. Exposición a humo de leña y otros tóxicos negada. Tabaquismo positivo a razón de 3 cigarrillos al día durante 15 años. Alcoholismo ocasional, suspendido hace dos años. Otras toxicomaníasnegadas.
Dieta: Leche 7/7, fruta 0/7, verdura 1/7, carne de res 2/7, pollo 2/7, cereales 3/7, huevo 2/7, leguminosas 3/7. Toma aproximadamente 5 vasos de refresco al día. No toma agua.

ANTECEDENTES PERINATALES. (AP)
a. Prenatal.
Es producto de la 10ª gesta, con aparente hipomovilidad intrauterina. La madre consumió durante el embarazo anfetaminas prescritas por un médico como tratamiento...