Historia clinica

Historia Clínica

Ficha de Identificación

# de Identificación: __________68_________________
Nombre: _________F_____________________________
Sexo: (Femenino o Masculino)
Edad: _____12_____
Fecha de nacimiento:______________2-3-97____________
Lugar de nacimiento: ________________San José________________
Nacionalidad: _____________________________CR_________
Lugar de Residencia:_______Ipis, Guadalupe___________________________
Profesión: _____Estudiante_________________________________
Estado Civil: Soltera
Raza: ___________Caucásica___________________________
Escolaridad: ____6to Grado Escuela__________________________________
Religión: ______Católica________________________________
Dominancia: _____Diestra_________________________________

Fecha de ingreso:______________________________________

Fuente:
Directa o Indirecta
Confiable o No Confiable
______________________________________

Motivo de Consulta:

Dolor Poliarticular progresivo

Padecimiento Actual:

Paciente conocida portadora de hipotiroidismo en el pasado, refiere haber empezado hace ya un mes con dolor punzante en zona lumbar, que se irradiaba a muslo, intensidad 6/10 y seexacerbaba en reposo, sintoma acompañante: fiebre de 38 y medio, la cual le duraba 4-5 horas y era nocturna. Asimismo, refiere aparición desde hace una semana de dolor punzante en miembro inferior en rodillas y tobillo bilaterales, no irradiado, asociados a claudicación y limitación en la movilidad hasta inclusive perder el equilibrio. Como síntomas asociados: edema manos y pies.
Hace 5 díascursa con dolor en hipogastrio derecho tipo “jalonazo”, no irradiado, de carácter intermitente e intensidad 8/10, atenúa en reposo.
También en este mismo período se ha notado pálida, con síntomas asociados como astenia y adinamia. Niega haber presentado fiebre. Datos de laboratorio encuentran un descenso en la hemoglobina.

AHF (Antecedentes Heredo Familiares)

✓ HTA: Abuelos maternos,tía y tío
✓ DM: ___________________________________________
✓ Cardiopatías: ___________________________________________
✓ Hepatopatias: ___________________________________________
✓ Nefropatías: ____________________________________________
✓ Neumopatias: ___________________________________________
✓ Cáncer: ___________________________________________
✓ AVC:Mamá 3 infartos cerebrales
✓ Cefalea: ___________________________________________
✓ Asma: Hermano y Tía
✓ Artritis: Lupus Eritematoso Discoide abuela materna
✓ Adición a drogas: ___________________________________________
✓ Hernia: ___________________________________________
✓ Anemia: ___________________________________________
✓ Dislipidemia: Papá y Tía
✓Enfermedades inmunológicas o hemorrágicas: Lupus Eritematoso Discoide abuela materna y deficiencia de IgA.
✓ Enfermedades infecto-contagiosas: ___________________________________________
✓ Otras enfermedades: ___________________________________________

Antecedentes Personales NO Patológicos
(Si, no, tiempo, frecuencia, cantidad, lo dejo)

✓ Tabaquismo (#paquetes/ano , es activoo pasivo: _______________________________
✓ Etilismo: ___________________________________________
✓ Toxicomanía (Exp. Humo de lena o carbón): __________________________________
✓ Exposición a químicos: _______________________________________
✓ Drogas: ___________________________________________
✓ Inmunizaciones: ___________________________________________
✓Patrones de sueno: 8 horas diarias
✓ Primera relación sexual: paciente núbil
✓ Actividad sexual:
o # de compañeros sexuales:
▪ Actuales:
▪ Totales:
▪ Cuantas veces por semanas o mes o ano:
✓ Practicas culturas o pasatiempos: Internet
✓ Viajes recientes: ___________________________________________
✓ Ejercicio:...