Historia clinica

HISTORIA CLINICA DE ADULTO

Nº DE HISTORIA: 001
PSICOLOGO: María Gabriela Colmenarez

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

- Nombres y apellidos: Harrinson Antonio Zarraga Bastidas
- Edad: 15 años Género: M
- Fecha y lugar de nacimiento: 24/09/1994 – Bqto.
- Estado Civil: Soltero
- Grado de Instrucción: 6to grado
- Filiación Religiosa: Católico
- Dirección:Barrio San José, Carr 5-A entre 9 y 10, Bqto – Edo. Lara.

- Referido por: Lcda. Sarelys Riera, Directora de Centro de Rehabilitación y Desintoxicación, Fundación del Niño Seccional Lara.

I. MOTIVO DE CONSULTA: Orientación psicológica como parte del tratamiento terapéutico.

II. AREA FAMILIAR:
* Familia primaria:
a) Madre: Mujer de 35 años de edad, soltera, laboracomo peluquera, 6to grado de instrucción. Se puede notar que la madre no posee carácter lo que la lleva a una actitud permisiva, esto quiere decir que sus hijos no tienen reglas y normas en el hogar lo cual facilita el moldeamiento de conductas delictivas y consumo de sustancias ilícitas debido al entorno social que estos poseen.
b) Padre: fallecido. Consumidor Alcohólico.
c) Hermanos: Enproceso de rehabilitación y desintoxicación, actualmente se encuentra en la Fase III “Modalidad Ambulatoria” de naturaleza psico-social y su propósito es el afrontamiento funcional del entorno social.
d) Otros Familiares: no presenta importantes.

III. Genitograma:
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Conjuntamente vive con su novia de 19 años de edad, y la pareja de su hermano. Mantiene buenarelación con tía materna Roxana (22 años) ama de casa.

IV. HISTORIA DE VIDA: Antecedentes personales (físicos y mentales)

1. Prenatales y Postnatales: segundo de dos hermanos, gesta controlada, sin complicaciones.
2. Desarrollo Infantil: refiere de una infancia acorde con su entorno familiar y social, aunque acota que siempre ha sido algo tímido.
3. Adolescencia: refiereinicio de consumo a los 12 años de edad, “quería saber que se sentía y ver que era lo tanto que hacia mi hermano en la calle”, a parte del consumo de sustancias ilícitas, indica tener una mama muy permisiva la cual le permite hacer y no hacer lo que el desee.
4. Educativa: edad de inicio 6 años, adecuada adaptación, rendimiento regular, no hubo aplazamientos, refiere conducta reactiva impulsiva,verborreico, curso hasta 1er Año. Cursos realizados (no completo estudios para ingresar al Centro de Rehabilitación y Desintoxicación).
5. Sueño:
* Cambios de posición: SI
* Se desarropa dormido: SI
* Tumba la sabana o almohada: SI
* Se ha caído dormido: SI
* Pesadillas: SI
* Somniloquia: SI
* Bruxismo: no recuerda
* Terrores nocturnos: NO
* Sonambulismo: NO* ¿Duerme solo? SI
* Horario: 12 a 13 horas

6. Hábitos de consumo del paciente:
* Motivación para el consumo de drogas: curiosidad.
* Lugares de consumo: en barrio fuera de hogar con hermano y amigos.
* Solo: a veces En compañía: Si
* Ansiedad de consumo: no
* Sueños de consumo: no
* Droga impacto: piedra
* Tiempo de mayorabstinencia: 2 meses.
* Motivación para buscar ayuda: “porque yo quise cambiar por mi mismo”; “me tuve que ir a caracas porque me buscaban para matarme” ¿Quiénes? “los PTJ”, “y quiero graduarme”.

SUSTANCIA | PATRON INICIAL | PATRON ACTUAL |
| EDAD INICIO | FRECUENCIA | CANTIDAD | FRECUENCIA | CANTIDAD | ULTIMO CONSUMO |
CANNABIS | 12 a | diario | 1 tabaco | 1 a 2 SEM | Medio tabaco| DIA anterior a ingreso |
OH | 13 a | ocasional | | ocasional | | 2 SEM antes de ingreso |
TABACO | 13 a | diario | 10 cigarros | diario | 10 cigarros | DIA de ingreso |
PERICO | 14 a | diario | 3 bolsas | diario | 3 bolsas | 1 año antes de ingreso |
PIEDRA | 14 a | diario | 10 piedras | diario | 14 piedras | 8 meses antes de ingreso |

7. Personalidad:
* Emocional –...