Historia clinica

Lunes 30 de agosto del 2010

Ficha de identificación:
DPA, femenina de 20 años, nacida el 22/8/90 en San José, vecina de Curridabat, Costarricense, Estudiante y trabajadora de Mas X Menos,escolaridad hasta undécimo grado de colegio, evangélica, fuente confiable directa.

Motivo de Consulta
“Sangrado vaginal”

Antecedentes Patológicos Personales
Varicela sin complicaciones,no refiere otra patología

Antecedentes Quirúrgicos y Traumáticos
Dos Cesares, Una Salpingotomía, realizados en Hospital Calderón Guardia,

Antecedentes Gineco-Obstétricos
Menarca,telarca y pubarca a los 13 años, inicio de relaciones sexuales 15 años, cuatro parejas sexuales, dos embarazos, dos cesáreas, se realiza Papanicolaou y examen de mamas con regularidad

Antecedentes nopatológicos

Etilismo cada 2 a 3 meses con moderación, toma smirnoff, niega tabaquismo y drogas, falta vacuna de DT, niega transfusiones y alergias a medicamentos o alimentos, vivienda decemento, la habitan Siete personas, con servicios básicos, cocina eléctrica, buena alimentación, no realiza ejercicio y no tiene mascotas

Antecedentes heredo Familiares

Abuelo maternohipertensión arterial, abuelo paterno diabético y tío materno asmático.

Padecimiento Actual
Aparición: 12de agosto, período menstrual persistente
Calidad: sangrado no fétido ni….
Medicamento: Refiere elconsumo de prednisolona, día de por medio
Paciente refiere sangrado en encías y moretes sin dolor al disminuir dosis de prednisolona.

Revisión por aparato y sistemas
General: Refiereaumento de peso por la prednisolona de 53 a 59Kg, al bajar dosis peso bajo a 56Kg en 3 meses, fatiga y debilidad
Piel: Refiere petequias en brazos, piernas, abdomen
Cabeza: Refiere cefalea 7/10 deintensidad, opresivo en la parte frontal, todos los días, atenuado con acetaminofen, exacerbado con el estrés.
Nariz: Refiere sangrado nasal
Bocas: Refiere sangrado en encías
Respiratorio: Tos...