Historia clinica
Páginas: 4 (940 palabras)
Publicado: 17 de octubre de 2010
HISTORIA CLINICA
I.- ECTOSCOPIA:
1.-Estado de gravedad aparente: buen estado general.
2.-Edad aparente.:65 años
3.-signos destacados: discofix brazo derecho.
II.- ANAMNESIS:1.-FILIACION:
a.-
b.-
c.-
d.-
e.-
f.-
g.-
2.-ENFERMEDAD ACTUAL;
3.-ANTECEDENTES:
PERSONALES:
FAMILIARES.:
III.-EXAMEN FISICO:
IV.-DATOS BASICOS:
V.-DIAGNOSTICO SINDROMICO:
VI.-PLAN DETRABAJO: EXAMENES AUXILIARES:
EXAMEN DE LABORATORIO:
SANGRE 2/10/2010.
Glóbulos rojos:14.500 mml.
Hto: 25%.
Segmentados: 75%.
Bastonados:0.2%
Recuento plaquetario.540,000.
Neutrofilos:77%.Eosinofilos: 0.1%
Linfocitos: 22%
Basofilos :oo%.
TP:16 minutos. Vn: 14 +2
Bilirrubina totales: 5.8 vn :hasta 12 mg%.
Bilirrubina directa: 3.3 vn:hasta 0.4mg%.
BilirrubinasIndirecta. 2.5 vn hasta 0,7 mg%.
Fosfatasa Alcalina 440 U/l VN: (90- 129).
Glucosa: 93 mg/ dl vn: 75-115 mg/dl.
Urea: 14 mg/dl vn: 10-50.Creatinina: 0.6 mg/dl vn: H: 0.6-1.1.
MUESTRA EN ORINA:
EXAMEN FISICO:
Color:ambar
Aspecto :ligeramente turbio.
Densidad.1005.
Reaccion:acida.
EXAMEN QUIMICO.
Proteinas:-Glucosa.:-
Cuerpos cetonicos:-
Urobilina:+++
Sales biliares:-
Pigmentos biliares:-
Sangre:-
EXAMEN MICROSCOPICO
Leucocitos.2-4 x campo.
Hematíes: 0-2 x campo.
C.epiteliales:1-2 x campo.Cilindros: -
Cristales: -
Germenes:escasos.
EXAMEN:
PSA: Totales: 1.0 ng/ml. Vn: 0.0-0.4
TGO:39 U/I VN: hasta 38 :Hombres.Hasta 32 : Mujeres.
TGP:36 U/I vn:hasta 41 :hombres.
Hasta 31:mujeres.ECOGRAFIA ABDOMINAL: 4-SETIEMBRE-2010.
HIGADO: aumentado de tamaño(longitud de lóbulo derecho es de 190 mm).El parénquima hepático de ecogenicidad incrementada.El ángulo del lado derecho es romo.El...
I.- ECTOSCOPIA:
1.-Estado de gravedad aparente: buen estado general.
2.-Edad aparente.:65 años
3.-signos destacados: discofix brazo derecho.
II.- ANAMNESIS:1.-FILIACION:
a.-
b.-
c.-
d.-
e.-
f.-
g.-
2.-ENFERMEDAD ACTUAL;
3.-ANTECEDENTES:
PERSONALES:
FAMILIARES.:
III.-EXAMEN FISICO:
IV.-DATOS BASICOS:
V.-DIAGNOSTICO SINDROMICO:
VI.-PLAN DETRABAJO: EXAMENES AUXILIARES:
EXAMEN DE LABORATORIO:
SANGRE 2/10/2010.
Glóbulos rojos:14.500 mml.
Hto: 25%.
Segmentados: 75%.
Bastonados:0.2%
Recuento plaquetario.540,000.
Neutrofilos:77%.Eosinofilos: 0.1%
Linfocitos: 22%
Basofilos :oo%.
TP:16 minutos. Vn: 14 +2
Bilirrubina totales: 5.8 vn :hasta 12 mg%.
Bilirrubina directa: 3.3 vn:hasta 0.4mg%.
BilirrubinasIndirecta. 2.5 vn hasta 0,7 mg%.
Fosfatasa Alcalina 440 U/l VN: (90- 129).
Glucosa: 93 mg/ dl vn: 75-115 mg/dl.
Urea: 14 mg/dl vn: 10-50.Creatinina: 0.6 mg/dl vn: H: 0.6-1.1.
MUESTRA EN ORINA:
EXAMEN FISICO:
Color:ambar
Aspecto :ligeramente turbio.
Densidad.1005.
Reaccion:acida.
EXAMEN QUIMICO.
Proteinas:-Glucosa.:-
Cuerpos cetonicos:-
Urobilina:+++
Sales biliares:-
Pigmentos biliares:-
Sangre:-
EXAMEN MICROSCOPICO
Leucocitos.2-4 x campo.
Hematíes: 0-2 x campo.
C.epiteliales:1-2 x campo.Cilindros: -
Cristales: -
Germenes:escasos.
EXAMEN:
PSA: Totales: 1.0 ng/ml. Vn: 0.0-0.4
TGO:39 U/I VN: hasta 38 :Hombres.Hasta 32 : Mujeres.
TGP:36 U/I vn:hasta 41 :hombres.
Hasta 31:mujeres.ECOGRAFIA ABDOMINAL: 4-SETIEMBRE-2010.
HIGADO: aumentado de tamaño(longitud de lóbulo derecho es de 190 mm).El parénquima hepático de ecogenicidad incrementada.El ángulo del lado derecho es romo.El...
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