Historia clinica
Páginas: 3 (547 palabras)
Publicado: 19 de octubre de 2010
HISTORIA CLINICA
El propósito de este cuestionario es: obtener un cuadro comprensivo de sus antecedentes.
En el trabajo terapéutico los datos son necesarios, ya que permite un trabajo másdetallado de la situación. El contestar las siguientes preguntas de manera completa y precisa, facilitará su trabajo terapéutico.
La información que usted vierta aquí es personal, por lo que los datosson estrictamente confidenciales. Ningún extraño tiene acceso a estos datos sin el permiso expreso de usted mismo.
Si usted no desea contestar alguna pregunta, solamente escriba: “no deseocontestar”
Fecha:______________________
1. Datos generales.
Nombre:________________________________________________________Dirección: _______________________________________________________
Teléfono de casa:____________________Cel:__________________________
Edad:___________ Ocupación:______________________________________Fecha de nacimiento:______________________________
Lugar de nacimiento:_______________________________
Estado civil:_________________________¿Con quién viveactualmente?_______________________________________
¿Vive usted en casa, departamento, hotel, etc?__________________________
2. DATOS CLINICOS
De una breve explicación del desarrollo (del principio hasta el momento actual) de susquejas.
De la siguiente escala estime la severidad de su problema:
Levemente inquietante ( ) Extremadamente severo ( )
Verdaderamente inquietante ( )Totalmente incapacitante ( )
Muy severo ( )
¿Con quién a consultado previamente, y que resultados a obtenido?
Describa como son sus relaciones interpersonales:
¿Cual es el último gradoescolar que curso?
____________________________________________________________
___
Como describiría su infancia
¿Que enfermedades padeció durante la infancia y adolescencia (especifique)?...
El propósito de este cuestionario es: obtener un cuadro comprensivo de sus antecedentes.
En el trabajo terapéutico los datos son necesarios, ya que permite un trabajo másdetallado de la situación. El contestar las siguientes preguntas de manera completa y precisa, facilitará su trabajo terapéutico.
La información que usted vierta aquí es personal, por lo que los datosson estrictamente confidenciales. Ningún extraño tiene acceso a estos datos sin el permiso expreso de usted mismo.
Si usted no desea contestar alguna pregunta, solamente escriba: “no deseocontestar”
Fecha:______________________
1. Datos generales.
Nombre:________________________________________________________Dirección: _______________________________________________________
Teléfono de casa:____________________Cel:__________________________
Edad:___________ Ocupación:______________________________________Fecha de nacimiento:______________________________
Lugar de nacimiento:_______________________________
Estado civil:_________________________¿Con quién viveactualmente?_______________________________________
¿Vive usted en casa, departamento, hotel, etc?__________________________
2. DATOS CLINICOS
De una breve explicación del desarrollo (del principio hasta el momento actual) de susquejas.
De la siguiente escala estime la severidad de su problema:
Levemente inquietante ( ) Extremadamente severo ( )
Verdaderamente inquietante ( )Totalmente incapacitante ( )
Muy severo ( )
¿Con quién a consultado previamente, y que resultados a obtenido?
Describa como son sus relaciones interpersonales:
¿Cual es el último gradoescolar que curso?
____________________________________________________________
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Como describiría su infancia
¿Que enfermedades padeció durante la infancia y adolescencia (especifique)?...
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