Historia clinica

Insuficiencia renal en un paciente cirrótico: Síndrome Hepatorrenal.

Varón de 55 años con historia de una cirrosis hepática alcohólica, descompensada en forma de ascitis y hemorragia digestiva porhipertensión portal, en lista de trasplante hepático. Acude al servicio de urgencias por fiebre y dolor abdominal de 48 horas de evolución. La exploración física muestra una ictericia cutáneo-mucosay encefalopatía hepática grado II. En la exploración abdominal se constata una ascitis grado III y dolor a la palpación difusa con discretos signos de peritonitis. En la analítica destaca unaleucocitosis leve, una insuficiencia hepática moderada (bilirrubina total de 4 mg/dl e índice de protrombina del 56%), insuficiencia renal (creatinina sérica de 2,3 mg/dl) e hiponatremia (sodio plasmático:128 mEq/l). Se realiza una paracentesis diagnóstica, con un líquido ascítico infectado: 4000 leucocitos/mm3 (95% polimorfonucleares) y proteínas de 10 g/l.

Con el diagnóstico clínico de peritonitisbacteriana espontánea (PBE) e insuficiencia renal secundaria, el paciente ingresa para estudio y tratamiento. Se inicia tratamiento antibiótico empírico con cefalosporinas de tercera generación y seadministra albúmina sérica. A las 48 horas del ingreso una nueva analítica y una paracentesis de control indican una evolución favorable de la infección pero un deterioro más acentuado de la funciónrenal (creatinina sérina de 3,7 mg/dl, sodio plasmático de 123 mEq/l). El análisis de orina de 24 horas comprueba la ausencia de proteinuria y hematuria, oliguria (400 ml/24h) y una excreción urinariade sodio extremadamente reducida (3 mEq/d). Asimismo, en una ecografía abdominal se observa un hígado compatible con cirrosis sin lesiones ocupantes de espacio, signos de hipertensión portal, ascitis yriñones sin alteraciones. A los cinco días del ingresó el paciente resuelve la PBE, pero presenta una insuficiencia renal progresiva con una creatinina sérica de 5 mg/dl. Con el diagnóstico clínico...