HISTORIA CLINICA20

HISTORIA CLINICA
L.F Brenda Sánchez Rivera
UTEZ FECHA: 05/05/2015
INTERROGATORIO


FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre
Clara Baranda Vidal
Edad
39 años
Sexo
Femenino
Nacionalidad
Mexicana
Estado Civil
Casada
Ocupación
Jardinera
Lugar de Origen
México
Lugar de residenciaJonacatepec
 
Domicilio
Calle Libertad 2 Barrio de Veracruz
CP
62930
Religión
Católica
Raza
Mestiza
Etnia
 Amerindios
 
Escolaridad
Bachillerato
Teléfono Particular
7351648318
Tipo de Sangre
O+
Teléfono de Casa
7353552200
Seguro Social
I.M.S.S

 
Tipo de interrogatorio
Directo



 
Correo Electrónico
 
BarandaClara@gmail.com
 
 



MOTIVO DE CONSULTA: Presenta dolor encolumna cervicodorsalumbar.
ANTECEDENTES
a) Heredo Familiares
-TUBERCULOSIS
 NEGADO
-DIABETES MELLITUS
  NEGADO
-CARDIOPATIAS
  NEGADO
-SIFILIS
  NEGADO
-HEPATOPATÍAS
  NEGADO
-CANCER
  NEGADO
-ENF. ENDOCRINAS
  NEGADO
-HIPERTENSION
  NEGADO
- NEFROPATÍAS
  NEGADO
-ENF. MENTALES
  NEGADO
-EPILEPSIA
  NEGADO
-ASMA
POSITIVO
Madre finada a los 70 años de edad por crisis de asma, no controlada.
-ENF.HEMATOLÓGICAS
  NEGADO


b) Personales NO patologicos.
HABITOS PERSONALES
BAÑO: 1 x día
DEFECACION 3xDía CAMBIOS DE ROPA 2xDía
LAVADO DE DIENTES
 3xDía
TABAQUISMO(cig/día/años)
 NIEGA
ALCOHOLISMO(beb/frec)
 NIEGA
 
ALIMENTACION(f/ tipo)
RES
  1/SEM
ALERGIAS
NIEGA
 
 
POLLO
  3/SEM
VACUNAS
Completas/ No presenta cartilla
 
CERDO
  2/SEM


 
COMIDASAL DIA
3/día
AGUA:
2 Litros al día


PASA TIEMPOS
 Salir a correr una vez por semana desde hace medio año de 30 a 40 min.
DEPORTES(Act, Física)
 Correr de 30 a 40 min una vez a la semana desde hace medio año.
ESCOLARIDAD
 
 
Bachillerato.
 
 
Habitación :
Hogar construido a base de concreto con techo de lámina y piso de cemento, cuenta con todos los servicios básicos como luz, drenaje, aguapotable y gas. Cuenta con 3 habitaciones y un baño completo en la cual cohabita con 3 personas más, sus dos hijos y su esposo.
Zoonosis: Negativa

c) Personales Patologicos
Marcar todas las que apliques y especificar.
Tb , Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, Neumonías,
Paludismo, Parasitosis, Enf. Alérgicas, Pad. Articulares









NEGADO

Intervenciones Quirúrgicas
NEGADO
 
 
AlergiasNEGADO
 
 
Transfusiones
NEGADO
 
 
Hospitalizaciones previas
NEGADO
 
 
Adicciones
NEGADO
 
 
Trasplantes Quirúrgicos
NEGADO
 
 
Fracturas
NEGADO
 
 
Perdida del conocimiento
NEGADO
 
 
Otros
NEGADO

d) Gineco-obstreticos
DESARROLLO SEXUAL 12 años
12 años
MENARCA
13 años
RITMO MENSTRUAL(f/d/c )
30 x 7 Moderado
FUM
 25/04/2015
tres toallas empapadas aldía
 
NUM DE PAREJAS
1 
 

FUP
 15/10/2010
VIDA SEXUAL
Activa
PARTOS
 2
 
FPP
-
CESAREAS
 0
 
METODO ANTICONCEPTIVO
 NEGADO
ABORTOS
 0
 
 
 
 
 
 


PADECIMIENTO ACTUAL

Femenino de 39 años de edad acude a valoración por refierir padecimiento de tres meses de evolucion caracterizado por dolor continuo, sordo en columna cervicodorsalumbar de predominio matutino con una intensidad de 6/10 sinrelacion con esfuerzos, que aumenta a 8/10 al realizar las actividades cotidianas impidiendole concluir con ellas, cediendo parcialmente en el transcurso del dia, se irradia al cuello y hombros que se atenua con la ingesta de paracetamol de 500mg.
Rigidez de predominio matutino asociada al dolor e hiperestesias en regiones de los musculos trapecios, dorsales anchos y dorso lumbar.




SÍNTOMASGENERALES
1. ASTENIA
Presencia de malestar general con una evolución de tres meses.
2. ADINAMIA
Fatiga a la marcha con tres meses de evolución.
3. ANOREXIA
NEGADO
4. FIEBRE
NEGADO
5. PERDIDAD DE PESO
NEGADO










INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato digestivo.
Halitosis, boca seca, masticación, disfagia (Odino), pirosis, nausea, vomito, (hematemesis), dolor abdominal. Meteorismo...