HISTORIA CLINICO NUTRICIONAL ADULTO

HISTORIA CLÍNICO-NUTRICIONAL PARA ADULTO:

Fecha:_____________________
DATOS PERSONALES:
Nombre:
_____________________________________________________________________________
Edad: _____________Sexo: _____Expediente:_________________
Fecha de Nacimiento_________________ Estado Civil: ___________________
Escolaridad:_________________________ Ocupación: ______________________
Dirección:________________________________________________________________________________
Teléfono _____________________________________
Otros (E-mail)___________________________________________________________________
MOTIVO DE LA CONSULTA:
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Padece alguna enfermedad diagnosticada: _______________________________________________
Hapadecido alguna enfermedad importante: ______________________________________________
Le han practicado alguna cirugía: _______________________________________________________
Trastornosalimenticios________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Fuma______ Alcohol_______ Drogas_______
ACTIVIDAD FISICA:
Muy ligera Ligera Moderada Pesada ExcepcionalEjercicio:
Tipo________________________ Frecuencia______ Duración ________ ¿Cuándo inicio? __________

ANTECEDENTES FAMILIARES
Obesidad ___ Diabetes ___ HTA ___ Hipercolesterolemia ___Hipertrigliceridemia ___
Cáncer___ Tipo de Cáncer___ Otros____________________
SIGNOS
Aspecto General (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etc,).________________________________________________________________________________
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Presión...