historia clinics

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
HISTORIA CLINICA NUMERO: 1079689383
LUGAR DE REALIZACIÓN: Camino Simón Bolívar
Urgencias
FECHA DE INGRESO: 06 de Mayo del 2014. Hora: 10:00 AM
FECHA DE REALIZACION HISTORIA CLINICA: 06 de Mayo de 2014. Hora: 7:20 pm
DENTIFICACIÓN
Nombre: Brandis Yuleisy Meza Pastor.
Edad: 11 años. Sexo: Femenino.
Fecha denacimiento: 10 de octubre 2002. Raza: Mestiza.
Tipo de sangre: o RH (+).
Régimen de salud: Subsidiado.
EPS: coosalud.
Natural de: Barranquilla.
Residente en: Barranquilla.
Dirección: calle 8 # 13- 10. Barrio: La Luz.
Procedente: Barranquilla.
Escolaridad: Sexto grado.
Religión: Cristiana.
Fuente de la información: La madre
Nombre de la madre: Lisoleth Pastor san juanOcupación: Vendedora de bollo.
Credibilidad: Buena
Nombre del padre: wadel Meza De la Hoz.
Ocupación: vendedor de bollo.
Via de ingreso: Urgencias. Fecha de ingreso: 06-05-14
MOTIVO DE CONSULTA
“Dolor en la boca del estómago”
ENFERMEDAD ACTUAL
Refiere la madre cuadro clínico de dolor abdominal tipo quemazón de 1 día de evolución, apariciónsúbita, localizado en epigastrio que se irradia a hipocondrio derecho con una intensidad de 10 en la escala análoga del dolor acompañado de vomito bilioso, abundante, en número de 6 en las últimas 24 horas. Además refiere haber presentado alteración de la conciencia por lo cual consulta al camino simón bolívar el día 06-05-14 a las 10:00 AM donde por persistencia del cuadro clínico se le realizaestudio ecográfico y recibe tratamiento médico, a la espera de conducta médica.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Niega enfermedad
Madre: Niega enfermedad
Abuela materna: Hipertensión arterial y diabetes.
Abuelo materno: Fallecido de cirrosis hepática.
Abuela paterna: Hipertensión arterial.
Abuelo paterno: Fallecido por Cardiopatía
HISTORIA SOCIO-ECONÓMICA
Tipo de vivienda: familiar con 2habitaciones y 1 baño convive con 5 personas. Refiere tener los servicios básicos luz, agua y gas, piso de cemento y techo de eternit. Niega tener mascotas. Viven con ingresos del padre y la madre, niega afluentes de aguas cercanos ni exposición ambiental infectocontagiosa.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Prenatales
Madre; G: 5 P: 4 A: 1 C: 0 V: 4 M: 1 Control prenatal: si # decontroles: no recuerda (mensuales)
VDRL: niega TORCH: niega VIH: niega
Natales
Embarazo a término: 39 semanas Vía de nacimiento: parto normal sin complicaciones. Peso al nacer: 3.700 grs Talla: 52cms. La madre no recuerda más datos del nacimiento.
Post-Natales
Paciente sin complicaciones que fue entregado a sus padres sin permanecer hospitalizado.
Alimentación
Leche materna: hasta los 20meses sin recibir tetero, a partir de los 8 meses complemento su alimentación con papillas y dieta para la edad. Actual: refiere buena alimentación rica en carbohidratos, lípidos y proteínas, pobre en vegetales.
Maduración neurológica
Madre refiere no recordar datos sobre Motor fino, motor grueso, lenguaje personal y social, dentición y control de esfínteres.
Inmunizaciones
Refiere tener cuadrocompleto de inmunización.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Hospitalizaciones Previas: en una ocasión al año y 10 meses. El 4 de agosto del 2008 en el hospital materno infantil durante 5 días por TRAUMA OCULAR.
Alérgicos: niega
Infecciosos: niega
Traumáticos: trauma ocular.
Quirúrgicos: operación de la vista cuyo nombre no recuerda.
Fracturas: niega
Transfusión: niega.Intoxicaciones: niega.
REVISIÓN POR SISTEMAS
Síntomas generales
Refiere pérdida de peso, fiebre no cuantificada, astenia y adinamia.
Piel y fanerasRefiere escoriaciones y acné juvenil. Niega prurito, erupciones, manchas, tumores cutáneos, pápulas, pústulas, nódulos, vesículas, ampollas, ulceras, exfoliaciones, hiperhidrosis, alopecia, petequias, equimosis, hematomas, fragilidad de las uñas,...