Historia Clinik Electronica

LENGUAJES DOCUMENTALES HISTORIA CLÃNICA ELECTRÓNICA ELISA SÃIZ DÃAZ JUNIO 2008 INDICE 1. Historia clÃ-nica 1.1Concepto 1.2 Usos 1.3 CaracterÃ-sticas 1.4 Problemas 2. Historia clÃ-nica electrónica 2.1Concepto 2.2CaracterÃ-sticas 2.3Ventajas 2.4Usuarios 2.5 Funciones 2.6 Modelos/Tipos 3. Implantación de la Historia ClÃ-nica Electrónica 4. TecnologÃ-as de la Información al servicio de laHistoria ClÃ-nica Electrónica 4.1. Sistemas de Información Centralizados 4.1.1. Ventajas 4.2 Sistemas descentralizados o distribuidos 4.2.1. CaracterÃ-sticas 4.2.2. Ventajas 4.2.3. Inconvenientes 5. Arquitectura de la Historia ClÃ-nica Electrónica 1

5.1. Modelos de Arquitectura 6. Integración de Datos 6.1. Factores 6.2. Métodos 7. Nuevos recursos 8. Normas de la Historia CÃ-nica Electrónica 9.Estándares de la Historia ClÃ-nica Electrónica 9.1 CEN 9.2 HL/7 9.3 SNOMED 9.4 DICOM 10. Interoperabilidad en la Historia ClÃ-nica electrónica 11. OntologÃ-as 11.1CaracterÃ-sticas 12. Lenguajes Documentales y la Historia ClÃ-nica electrónica 12.1 UMLS 12.2SNOMED 13. Perspectivas de futuro 1. LA HISTORIA CLÃNICA 1.1CONCEPTO DE HISTORIA CLÃNICA La historia clÃ-nica se define como el conjunto dedocumentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier Ã-ndole sobre la situación y evolución clÃ-nica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. La historia clÃ-nica está constituida por el conjunto de documentos tanto escritos como gráficos, que hacen referencia a los episodios de salud y enfermedad de una persona y la actividad sanitaria que genera con motivode estos episodios. 1.2 USOS DE LA HISTORIA CLÃNICA Asistencial: La misión principal de la Historia ClÃ-nica es proteger toda la información patográfica con objeto de prestar la mejor atención posible. Docente 2

Investigación, tanto clÃ-nica como epidemiológica Gestión clÃ-nica y planificación de recursos JurÃ-dico legal: • Por ser testimonio de la asistencia prestada • Autenticidad:firma electrónica • Seguridad: Loggin y password. • Intangibilidad: Imposibilidad de acceder por elementos ajenos. Control de la calidad asistencial 1.3 CARACTERÃSTICAS DE LA HISTORIA CLÃNICA Única , para cada paciente e institución Acumulativa, incorporación progresiva de la información Informativa: Identificación del paciente, circunstancias del ingreso , apoyar el diagnóstico, justificarel tratamiento, documentar los resultados, etc.. Estructura normalizada que permita la obtención de información Disponibilidad para fines asistenciales, legales,etc.. Integrada, toda la información referente al paciente de forma que contenga la información de todos los contactos y episodios del paciente. 1.4 ¿POR QUÉ LA HISTORIA CLÃNICA ELECTRÓNICA? PROBLEMAS DE LA HISTORIA CLÃNICA ENPAPEL • Desorden y falta de uniformidad en los documentos • Información ilegible • La información no es inalterable • Fácil acceso a la información • Errores de archivado parciales • Dudosa garantÃ-a de confidencialidad (la historia circula por todo el centro sanitario • Deterioro del soporte documental debido, por ejemplo, a accidentes • Dificultad para separar lo datos de filiación de losclÃ-nicos Estas necesidades son más fáciles de resolver e el caso de la Historia ClÃ-nica Electrónica. La informatización de la historia clÃ-nica debe facilitar la solución de los problemas anteriores. Además, es la oportunidad de llevar a cabo la integración de la información clÃ-nica y revisar la organización de los servicios y profesionales, mejorando asÃ- la asistencia sanitaria. 2.HISTORIA CLÃNICA ELECTRÓNICA 2.1 CONCEPTO La Historia ClÃ-nica Electrónica supone la incorporación de las nuevas tecnologÃ-as de la información y 3

telecomunicaciones al núcleo de la actividad sanitaria. Esto tiene como consecuencia que la historia deje de ser un registro de la información generada en la relación entre un paciente y un profesional o un centro sanitario y pase a formar parte...