Historia Clinika
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Escuela Profesional de Estomatología
Clínica Docente Estomatológica
HISTORIA CLÍNICA INTEGRALINFORMACIÓN GENERAL
Historia Clínica Nº ___________
Nombre del Paciente: _________________________________________________
Nombre del Alumno:__________________________________________________
Código del Alumno: _________________________________Grupo:____________
Dirección del alumno: _______________________________ Teléfono: __________
Clínica Estomatológica delAdulto: I II
Semestre Académico: ________________________________Fecha: ___________
____________________________
Firma del Alumno
AUTORIZACIÓN DE ATENCIÓN
Por el presentedocumento yo, ………………………………………………………….………; identificado con DNI Nº ……………………. y domiciliado en: …………………………………. del distrito de………………………… con Nº telefónico……………………… acepto ser paciente de la Clínica DocenteEstomatológica, y he sido informado del diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento, así como de los procedimientos estomatológicos que se van a practicar en mi cavidad bucal.
También es de mi plenoconocimiento y acepto, que voy a ser atendido por un alumno en plena formación profesional y bajo la supervisión de un profesor responsable del área clínica.
La Escuela Profesional de EstomatologíaNO se hace responsable de ningún procedimiento o secuela producidos por tratamientos estomatológicos realizados fuera de la Clínica Docente Estomatológica, antes, durante o después del tratamiento enésta.
Por lo expuesto, acepto todas las condiciones expresadas en el presente documento, y en señal de conformidad, lo suscribo.
……………………………………..
Firma del Paciente
DNINº…………………………….
• En caso de que el paciente sea menor de edad, los datos suscritos serán del padre, apoderado o tutor, en representación del niño o adolescente:
• Paciente Menor: …………………………...
Regístrate para leer el documento completo.