Historia clinina gastroenterologia

Historia clínica
Ficha de Identificación
Nombre: ECR
Sexo: M
Edad: 67 años
Fecha de ingreso: 14/09/10
Estado civil: Casado
Ocupación: Marcador de arboles para su tala
Religión:Cristiana
Interrogatorio: directo
Fecha del interrogatorio 21/09/10
Antecedentes Heredofamiliares
Padre finado por coma diabético a la edad de 58 años, madre murió a consecuencia de paro cardiacoa la edad de 85 años, tiene 3 hermanos, de los cuales 2 padecen DM e HAS niega saber la edad del diagnostico. 4 hijos en ABES.
Antecedentes personales no patológicos
Paciente originario yresidente de El Salto Durango, habita en casa construida en su totalidad de madera cuenta con 2 habitaciones, fosa séptica fuera de casa y con todos los servicios, habitan 2 personas. Baño y cambio deropa cada 8 días, higiene dental cada 3er día. Alimentación buena en cantidad y calidad. Camina 1 hora diaria. Tienen 1 perro y 1 perico.
Tabaquismo (+) inicio a los 15 y abandonado a los 20 años,con índice tabáquico de 0.75 paquete/año
Alcoholismo (+) desde los 25 años 2-3 cervezas diarias y desde hace 2 meses únicamente consumo de 500 ml diarios de tequila.
Niega consumo de drogas osustancias tóxicas.
Antecedentes personales patológicos
Hipertensión arterial diagnosticada hace 5 años, en control con enalapril, una tableta cada 12 horas. Afirma cirugía de remoción de tofoshace 5 años en articulación del codo derecha e izquierda. Niega transfusiones y alergias.
Padecimiento actual


Signos vitales


Exploración física

Habitus exterior:
Cabeza:Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Miembros:









ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
15/09/10
BIOMETRÍA HEMÁTICA
LEUCOCITOS | 6.79 |
ERITROCITOS | 6.30 |
HEMOGLOBINA |18.5 |
HEMATOCRITO | 55.2 |
VCM | 87.6 |
HCM | 29.4 |
VPM | 9.4 |
PLAQUETAS | 94 |
LINFOCITOS | 15.2 |
MONOCITOS | 17.5 |
NEUTROFILOS | 67.0 |

EXAMEN GENERAL DEL ORINA...