HISTORIA CLX FT

LIC. TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN : JUAN CARLOS POLO GUTIÉRREZ

HISTORIA CLÍNICA DE FISIOTERAPIA

1. ANAMNESIS:

Datos de identidad:
Nombre:
Domicilio
Edad
Sexo
Teléfono
Lugar de nacimiento
Estado civil
Ocupación

Motivo de la Consulta: Contractura muscular a nivel lumbar
¿ Quién le remite ?
¿ Qué le pasa?
¿ Desde cuándo?
¿ A qué lo atribuye?
¿Por qué? Diagnóstico Médico
Terapiasrecomendadas: masoterapia y onda corta

Historia del problema funcional:
Primeros síntomas y fechas (lo más precisas)
Evolución cronológica de los síntomas: ¿van a más o a menos? y ¿sabe porqué está ocurriendo?
Molestias Actuales:

Anamnesis del dolor:
Notas espaciales:
Topografía :
Extensión:
Irradiación:

Notas temporales:
Antigüedad:
Duración:
Frecuencia:
Horario:
Calendario:
Ritmo EvolutivoAspecto cuantitativo:
Intensidad:
Dato objetivo:
Dato subjetivo:
Escala de la intensidad:
10 5 0
Máximo dolor Dolor moderado Mínimo dolor

Relación Intensidad-Tiempo :
Evolución del dolor:
Forma de comienzo:
Curso y declinación:

Notas cualitativas:
Carácter/percepción subjetiva:
Circunstancias:

Influencialidad del dolor
Modificación postural:
Influencia mecánica (tacto, presión)
Dependenciacinética:
Relación Térmica:
Dependencia funcional:
En el organismo:

Antecedentes Personales:
Fisiológicos:
Ocupación laboral y condiciones del lugar laboral:
Aficiones:
Alergias:
Patológicos:
Enfermedades (año, diagnóstico, tratamiento y evolución):

Intervenciones quirúrgicas (diagnóstico y evolución)

Antecedentes Familiares:
Enfermedades hereditarias:
¿ha existido en su familia casos deescoliosis?
¿ y de lumbagos?

Anamnesis por aparatos:
Sistema nervioso:
Aparato circulatorio:
Aparato respiratorio:
Aparato genito-urinario:
Aparato locomotor:


2. EXPLORACIÓN FÍSICA

* General
Datos Anatómicos o Estáticos:
Conformación:
Talla:
Peso :
Constitución:
Volumen:
Deformidades (generales o parciales):

Datos Dinámicos:
Posiciones (activas o pasivas):
Movimientos (normales yalterados):



Por Aparatos:

Neurológico: Valorar si la causa de la contractura muscular se debe a alguna afectación neurológica
Reflejos:
Cutáneo –abdominal:
Sistema Musculo-esquelético:
Tono muscular:
Rango de movilidad activa y pasiva:
Fuerza muscular: Global y analítica
Pruebas de irritación nerviosa: ver si la causa puede deberse a una ciática.

- Puntos de Valleix: puntos dolorosos que aparecencuando hacemos presión en nervios que pasan por prominencias óseas, por ejemplo, la escotadura ciática.
Prueba de Lassegue: con el paciente en decúbito supino, levanta una pierna con la rodilla en extensión. Si el paciente refiere dolor entre los 30º y 60º en la pierna, podemos hablar de una ciática
Prueba de Bragad: Al bajar la pierna después de la prueba de Lassegue, al hacer una flexión dorsaldel pie, le duele. Podría indicar también una posible ciática.


Respiratorio: Valorar la influencia de la contractura en el ap. respiratorio
Tipo de respiración:
Amplitud respiratoria:
Frecuencia respiratoria:
Ritmo:
Existencia de: Disnea; Tos ; Expectoración

Cardiocirculatorio: Valorar si el origen puede deberse a una patología vascular
Frecuencia cardíaca:
Pulso:
Tensión arterial:

AparatoGenitourinario: Valorar si el origen se debe a una afectación urogenital
Palpación:

Aparato Locomotor:
1. Inspección:
Esqueleto(óseo):
Alineación:
Simetrías:
Tamaños:
Deformidades:

Músculos:
Tamaño y forma:
Simetría:
Fasciculaciones o espasmos:

Articulaciones:
Posición abierta y cerrada:


2. Palpación:
Osea
Articular
Muscular

3. Rango de movilidad Articular:
Previamente al estudio del rangoarticular, será preciso valorar las posibles lesiones de la cadera o el cuello, para evitar dañarlos, y estabilizarlos si fuera preciso.
Activa: Pediremos al paciente que realice los movimientos del tronco que vamos a valorar después goniométricamente, para saber el rango de movimiento.

Pasiva

Evaluación instrumental: Columna dorsal y lumbar
Flexión:
Posición: paciente en bipedestación, el...