Historia Clx

Formato de Historia Clínica de PREGRADO

Fecha de Elaboración: ______________
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: _________________ Edad: _____ Sexo: _____________ Raza: _____________ Nacionalidad:________________________ Edo. Civil: _____________________ Ocupación: _______________________ Lugar de Origen: _________________________________ Lugar de Residencia: ________________________Domicilio: ________________________ Religión: ____________________________
Persona Responsable: _________________________ Sala/Servicio/Piso: ______________________________ Cama: ___________ Fecha deIngreso: ___________

PERFIL DEL PACIENTE: ____________________________________________________________________________________________ (La paciente es alerta y cooperativa al interrogatorio. Sepresenta sola, deambulando por sus propios pies).

MOTIVO DE CONSULTA: __________________________________________________________________________________________

Antecedentes Heredo-FamiliaresPadre: Vivo SI____ NO____
Enfermedades que padece/padeció: (Tuberculosis, DM, HTA, Carcinomas, Cardiopatías, Hepatopatías, Nefropatías, Enf. Endocrinas, Enf. Mentales, Epilepsia, Asma, Enf.Hematológicas, ITS):
_______________________________________________________________________________________________________________
Causa de Muerte:_________________________________________________________________

Madre: Viva SI____ NO____
Enfermedades que padece/padeció: (Tuberculosis, DM, HTA, Carcinomas, Cardiopatías, Hepatopatías, Nefropatías, Enf. Endocrinas, Enf. Mentales, Epilepsia, Asma, Enf.Hematológicas, ITS):
_______________________________________________________________________________________________________________
Causa de Muerte:____________________________________________________________

Hermanos; SI____ NO ____ ¿Cuantos? _____ Vivos: _____
Enfermedades que padecen/padecieron: (Tuberculosis, DM, HTA, Carcinomas, Cardiopatías, Hepatopatías, Nefropatías, Enf....