Historia Clínica 3

Historia Clínica
Medicina Interna
Equipo 4

Ficha de identificación








Nombre: JCG
Registro #: 1060166-7
Sala: Medicina Interna 2
Cuarto: 211-2
Sexo: Masculino
Edad: 41
Ocupación:Agricultor

Motivo de consulta: Debilidad e incapacidad
de ponerse de pie.

Antecedentes personales patológicos












Cardiovasculares: HTA / 1 año de evolución sin tratamientoTraumáticos: Lesión lumbar hace 2 meses
Pulmonares: Negados
Digestivos: Negados
Diabetes: DM 2/ 3 años de evolución
Renales: Falla renal aguda (Hemodiálisis)
Quirúrgicos: Negados
Alérgicos: NegadosTransfusiones: 6 paquetes globulares en menos de 3
semanas
Medicamentos: Metformina 850mg/12hrs/dia, diclofenaco,
naproxeno /8hrs

Antecedentes personales no patológicos





Alcohol: Abandonado hace 3meses; 15 cervezas
a la semana x 10 años
Tabaquismo: Abandonado hace 5 años;
1paquete/Mes x 10 años
Drogas: Negadas
Inmunizaciones: Completo

Antecedentes Familiares



Padre: Vivo 54 añosEnfermedades que padece: Aparentemente sano



Madre: Finada 52 años: Complicaciones
crónicas DM2



Hermanos: Negados

PEEA


Inicia su padecimiento hace 3 meses, durante su trabajo
levanto objetospesados (tanque de diesel), que
aparentemente genero dolor lumbar e incapacidad para
la marcha. Refiere dolor de tipo no especifico escala 6/10
sin agravantes ni atenuantes y hormigueo en extremidadinferior izquierda y pelvis sacro iliaca. Previamente refiere
que ha presentado perdida de peso de aproximadamente
12-13 kg en 2 semanas. La familiar refiere que ha
presentado cuadros febriles, conintervalos de tiempo de
6 hrs (el paciente los niega). Fue referido inicialmente a
su clínica en el municipio de Cerralvo, donde recibió
hemotrasfusion. Fue referido al Hospital metropolitano
dondeprocedieron con estudios de gabinete y finalmente
fue referido a urgencias del HU.

IPAS








General: astenia, adinamia
Cardiovascular: palpitaciones, dolor torácico
Gastrointestinal: nauseas...