Historia Clínica Adulto

HISTORIA CLINICA


1.- FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre
Edad
Estado Civil
Lugar de Nacimiento
Nacionalidad
Ocupación.
ReligiónDirección
Teléfono
(Si esta en el hospital) Fecha de ingreso, persona responsable, Médico que lo
atiende.

2.- FUENTES DE INFORMACION

Directa: si esel mismo paciente quien la proporciona.
Indirecta: Si es otra persona (familiar o amigo, etc.)
Que tan confiable es.

3.- EXPLICACION BREVE DEL PROBLEMA

Qué motivó laconsulta. Enumere los principales síntomas o molestias que le traen a
consulta o motivo del internamiento.
En pacientes psicóticos o en adolescentes, fuentes de información comofamiliares
Esposo, padres, trabajadores sociales, médicos o psicólogos, etc.

INICIA ESTUDIO LONGITUDINAL

4.- ESTUDIO PSICOBIOLOGICO DL PACIENTE

A) Nacimiento y desarrollo temprano:Si fue hijo deseado, en armonía familiar o no, si fue falla de anticonceptivos, como estaba económicamente la familia, trastornos de la madre en el embarazo y durante el parto, edad de aparición dela dentición, marcha, control de esfínteres, destete, aparición del lenguaje, etc., etc.

B) Historia educacional o escolar: Edad de ingreso a la escuela, recuerdos de sus primeros días de clase,trato con sus compañeros del mismo sexo y del sexo opuesto, con maestros, actitud social o aislamiento, aprovechamiento escolar, sentimientos respecto al estudio en sí, preferencias y disgusto poralgunas materias en particular, razones, facilidad de aprendizaje, reprobadas de año, menciones honoríficas, años de estudio en total, deserción escolar y razones, cambios de carrera, etc., etc.,etc.

C) Historia ocupacional o laboral: Tipo de trabajo que desempeña, sueldo, satisfacción o insatisfacción, puntualidad o impuntualidad, entusiasmo o pereza, rutina, originalidad, vagancia o...