Historia Clínica base

Historia Clínica

Anamnesis

Nombre: Eduardo Mamani
Sexo: Masculino
Edad: 43 años
Estado Civil: Casado
Ocupación: Empleado Público Alcaldía
Procedencia: La Paz
Servicio: Hospital Psiquiátrico
Fechade Internación: 27 de Agosto de 2007
Fecha de Historia clínica: 20 de Septiembre de 2007
Fuente de Información: El paciente

Motivo de Internación:
Paciente refiere que fue traído al Servicio pormostrarse en contra de las personas que lo rodean, los amigos del trabajo y su esposa.

Historia de la Enfermedad Actual:
Paciente refiere que el cuadro clínico comenzó hace 6 meses, cuando las personasque lo rodean comenzaron a hacer un complot en su contra, el paciente refiere que lo cambiaron de puesto y lo vigilaban constantemente, al principio se sentía seguro en su casa, pero luego su esposa seunió al complot y junto a sus compañeros instalaron micrófonos en su casa para vigilarlo constantemente, el paciente refiere pérdida del sueño, debido a esta vigilancia, ya no quería salir, ni estaren su casa, porque sabía que lo estarían vigilando a donde él fuera.

Antecedentes Personales No Patológicos:
Paciente no quiere colaborar, cuando le pregunté por su casa, creyó que yo estaba en elcomplot y por eso le hacía tantas preguntas.

Antecedentes Personales Patológicos:
No refiere ninguno de importancia

Antecedentes Familiares:
Tiene 1 esposa y 2 hijos, aparentemente sanos.

ExamenFísico General

Signos Vitales:
Presión Arterial : 110/60 mmHg
Pulso : 72 x’
Frecuencia Cardiaca : 72 x’
Frecuencia Respiratoria : 20 x’

Examen Físico Segmentario

Cabeza: Normocéfala, implantaciónpilosa androide, no se evidencian protrusiones ni depresiones.
Cuello: Cilíndrico, corto, simétrico, no se evidencia ingurgitación yugular, no se palpa adenomegalia.
Tórax: Simétrico, movimientosrespiratorios conservados.
Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, no se auscultan soplos ni sobreagregados.
Pulmones: Vibraciones vocales conservadas, presencia de murmullo vesicular...