Historia Clínica Celulitis

Rotación de Medicina Interna
Hospital Santo Tomás
Ficha Clínica:
Nombre: C. N
Edad: 62 años
Cedula: 8-184-1882
Seguro Social: No tiene
Fecha de Nacimiento: 13 de febrero de 1950
Sexo: Masculino
Ocupación: Instalador de Alfombras
Estado Civil: Unido
Religión: Católico
Lugar de Nacimiento: Ciudad de Panamá
Fecha de Ingreso: 3-11-12
Fuente: El paciente
Cama: 2,sala 4 y 5 ,Medicina Interna, Hospital Santo Tomás
Credibilidad: Buena



Dolencia principal:
Dolor e inflamación en antebrazo derecho que no cedía con antibióticos luego de mordida de gato el 11-10-12
Enfermedad actual:
Paciente acude a la sala de urgencias del hospital santo tomas por dolor en antebrazo derecho, 7/10, que no mejoraba con nada y empeoraba con el tacto o movimiento y que no seirradiaba a ningún lugar, junto con una úlcera delimitada en sus bordes y de aproximadamente 1cm con secreción purulenta además de edema, eritema y calor luego que el 11/10/12 fuera mordido por una gato callejero que entró en su casa. El paciente refiere que luego del incidente el antebrazo aumento de tamaño y a dolerle unas pocas horas luego del incidente por lo cual acude a una clínica privada de lalocalidad, donde es enviado a casa con antibioticoterapia, el paciente refiere que dejo de tomar los antibióticos al no ver mejoría en el brazo, el edema y el dolor habían aumentado y había aparecido ahora la secreción purulenta proveniente de la ulcera y acude nuevamente a otra clínica donde es enviado a casa con antibioticoterapia la cual tampoco termina y empeora su condición, allí decide ir alhospital rio abajo donde es hospitalizado por 3 días con medicación intravenosa y dado de alta al disminuir un poco el edema. Al salir de allí empeora el cuadro por lo que decide acudir al cuarto de urgencias del hospital santo tomás a casi 3 semanas luego del evento y de presentar la sintomatología
Antecedentes personales no patológicos:
Escolaridad: secundaria completa
Vivienda: Piso deCemento, techo de zinc
Agua potable, deposición de desechos higiénicos
Ingreso familiar mensual: aproximadamente 1500 al mes
Hábitos alimenticios: dieta especial para diabéticos recetada por endocrinólogo
Antecedentes personales patológicos:
Paciente refiere haber padecido de varicela en la infancia tratada y tuvo mejoría sin complicaciones, no refiere otra patología infecciosa o por virus.Sarampión y parotiditis durante la infancia, con mejoría sin complicaciones
Niega: alergias, enfermedades de transmisión sexual, nefropatías, cardiopatías, hipertensión arterial, cáncer, hepatopatías, epilepsia, dislipidemias, hemoglobinopatías, tuberculosis o coagulopatías.
Diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 desde hace 5 meses
Paciente refiere que el endocrinólogo le dijo que tenía unaneuropatía diabética
Tabaquismo por 40 años, fuma desde los 20 hasta hace 5 meses cuando fue diagnosticado con diabetes, 10 cigarrillos por día
Alcohol: 6 cervezas aproximadamente cada 4 o 5 días hasta hace 5 meses
Niega drogas
Medicamentos: Metformina 850mg BID
Hospitalizaciones: Apendectomía a lo 35 años y Fístula sacra hace 10 años, Hospitalización por neumonía hace 5 meses
Niegatrasfusiones sanguíneas
Intervenciones quirúrgicas: apendectomía y Fístula sacra

Antecedentes familiares:
Madre: murió, diabética, y tuvo una amputación
Padre: murió, causas naturales según paciente
Hermanos: 1 varón, diabético


Inmunizaciones:
Paciente refiere no recordar las inmunizaciones que tiene.

Interrogatorio por aparatos y sistemas
Síntomas generales:
Niega astenia, adinamia ofiebre reciente. Refiere perdida de peso de aproximadamente 15 libras
Digestivo:
Niega disfagia, nauseas, vomitos, llenura post prandial, dolor abdominal, pirosis, melena, acolia, diarrea, constipación. Refiere haber tenido hemorroides que fueron resueltas durante la operación de la fístula. Enfermedad periodontal.
Cardiovascular:
Niega dolor torácico, palpitaciones, disnea, varices o...