HISTORIA CLÍNICA CONDUCTUAL.

HISTORIA CLÍNICA CONDUCTUAL

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre y Apellidos : _____________________________________
Edad : _____________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento : _____________________________________
Estado Civil : _____________________________________
Grado de Instrucción : _____________________________________
Ocupación :_____________________________________
Dirección : _____________________________________
Teléfono / Celular : _____________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA
a) Describa con sus propias palabras la naturaleza de su molestia principal (¿Por qué viene a consulta?)
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b) Haga un breve relato de su molestia principal, desde que comenzó hasta el presente (Edad en queapareció por primera vez, en qué circunstancias, como se fue dando, etc.)
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c) Subraye cualquier de las siguientes molestias que podrían aplicarse a Ud.
Dolores de cabeza, mareos, vértigos, desmayos, palpitaciones, falta de respiración, problemas estomacales, falta deapetito, insomnio, pesadillas fatiga, palidez, ponerse rojo(a), temblores, sudoración abundante, tartamudeo, sequedad de la boca, tics, llanto frecuente (o ganas de llorar), sentir miedo, tener pánico, sentirse tenso (a), hiperactividad, agresividad, ideas o preocupaciones repetitivas, falta de motivación, tristeza, dificultad para concentrarse, ideas suicidas, consumo de alcohol, tomar sedantes,consumo de drogas, problemas sexuales, vergüenza ante la gente, incapacidad de hacer amigos(as), dificultad para tomar decisiones y solucionar problemas, sentirse solo(a), sentimiento de inferioridad, problemas de pareja, problemas económicos.
Otros (especifique) ________________________________________________

d) ¿A quién o quienes ha consultado previamente su molestia principal (o problema)?_______________________________________________________________
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