Historia Clínica De Hiperkalemia

HISTORIA CLINICA HOSPITALIZACION
INTERROGATORIO: DIRECTO (x) INDIRECTO ( ) REVISIÓN DE EXPEDIENTE: (x)
 10 de marzo de 2012 15:26hr
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: E.H.C.
Edad: 47 años
Sexo: Femenino
Ocupación: labores del hogar
Lugar de origen: Estado de México
Lugar de residencia: Minatitlán Ver.
Religión: Católica.
Tipo de sangre: O Rh positivo.

AHF: Madre finada por DM2,padre portador de HPB, Hermano portador de DM, resto negados.
APNP: Habita en vivienda arrendada con servicios básicos de urbanización, ubicada en zona urbana, con datos de hacinamiento, en malas condiciones de ventilación e iluminación, alimentación regular en calidad adecuada en cantidad, higiene personal adecuada, niega toxicomanías, Combe Negativo.
APP: Portadora de LES con diagnósticorealizado en marzo de 2011 cursando con cuadro de poliartritis simétrica, no erosiva, Anticuerpos antinucleares 1:640 ILA patrón moteado, anti DNA doble cadena 200, complicado con síndrome nefrítico tratado con esquemas de inducción a la remisión con 3 pulsos de metilprednisolona 1gr cada 24hr y ciclofosfamida 1gr mensual durante 7 meses, con respuesta parcial, cursa además con infecciones de víasurinarias recurrentes. Antecedentes quirúrgicos, transfusionales, alérgicos, traumáticos negados.
AGO: Menarca 11 años, Ritmo de 30x4 regular, dismenorreica, inicio de vida sexual 38 años, número de parejas sexuales: 1, G2C2P0 Ambas indicadas por preeclampsia, FUM:Marzo 2011, último papanicolau: 2010 normal, nunca se ha realizado detección oportuna de cáncer de mama.

Padecimiento actual
Inicia eldía 9 de enero de 2012 por presentar cuadro caracterizado por náusea, vómito, intolerancia a la vía oral, dicha sintomatología posterior a la aplicación de bolo de ciclofosfamida, cursa posteriormente con disminución de volúmenes urinarios, astenia, adinamia, disnea de medianos y pequeños esfuerzos, por lo que se ingresa a Hospital el día 5 de febrero de 2012, donde recibe tratamiento noespecificado sin mejoría clínica, por lo que es ingresada a esta unidad.
A su ingreso con malas condiciones generales, deshidratada, fascies urémica, sin datos de encefalopatía, exámenes de laboratorio con datos de falla renal, se ingresa a hospitalización para tratamiento sustitutivo de función renal, rehidratación, valorar datos de actividad de LES.

Interrogatorio por aparatos y sistemasDigestivo: Náusea, vómito, intolerancia a la vía oral, niega datos de alteración en patrón de evacuaciones, sangrado de tubo digestivo o dolor abdominal.
Cardiovascular: Disnea de medianos esfuerzos que aumentó progresivamente hasta convertirse en disnea de pequeños esfuerzos, no hay edema, palpitaciones ni síncope.
Respiratorio: Tos productiva con expectoración hialina, no cianosante ni disneisanteHematológico: epistaxis leve en 2 ocasiones sin documentar sangrado a otro nivel.
Infeccioso: Refiere padecer infecciones de vías urinarias de manera crónica utilizando diversos esquemas antimicrobianos, niega fiebre o alteraciones sistémicas relacionadas.
Genitourinario: Disuria, polaquiuria, niega hematuria.
Neurológico: Negados.

Exploración Física

TA: 100/60
FC: 101x’
FR: 22x’Temp:36°C
TA: 100/60
FC: 101x’
FR: 22x’
Temp:36°C
Paciente femenino de edad apartente mayor a la referida, despierta, orientada, bien deshidratada, orientada, en espacio, tiempo y persona, mucosas y tegumentos sub hidratados, palidez de mucosa conjuntival, neurológicamente integro, actitud libremente escogida.

Cabello normal, bien implantado, Mucosa oral sub hidratada sin ulceraciones, cuello sinadenomegalias ni ingurgitación yugular, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, sin galope, murmullo vesicular presente en ambos hemitórax, sin ruidos agregados. Abdomen con puntos ureterales dolorosos, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente, extremidades íntegras sin artritis, fuerza muscular 4/5 sensibilidad conservada, temblor fino en extremidades superiores, llenado...