historia clínica de pacientes

HISTORIA CLINICA

 ANAMNESIS
Nombre: Guido Facundo Cabrales  Caicedo.
Edad: 40 años
Genero: masculino
Documento de identificación: 59721600
Estado civil: casado
Ocupación: obrero
Escolaridad: bachillerato
Seguridad social: cóndor
Religión: católico
Lugar y fecha de nacimiento: Pasto, Nariño- 12 de febrero de 1972
Lugar de procedencia: Pasto, Nariño
Origen de referencia o remisión:“Centro de Salud el Lorenzo”


MOTIVO DE CONSULTA

¿Que le pasa?  Tengo dolor de espalda

¿Desde cuando? Desde hace tres días

¿A que le atribuye? Es que cargo muchos bultos de cemento y me toca cargar varios y son pesados
 

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que relata que aproximadamente hace tres días comenzó con un  dolor en la espalda que se irradia hasta la pierna derecha, todo estotras haber  levantando varios bultos de cemento en su trabajo. El dolor se fue incrementando hasta impedirle realizar cualquier tipo de fuerza

El paciente refiere haber tomado analgésicos con lo cual calmó el dolor por un momento, pero esta mañana el dolor se manifestó con mayor intensidad.



DATOS PERSONALES FISIOLÓGICOS

1.    Gestación : normal

2.    Parto: normal

3.    Desarrollopsicomotor: normal

4.    Esferas psíquicas: normal 

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

1.    Infancia: refiere haber presentado varicela

2.    Adulto: no refiere

3.    Quirúrgicos: apendicetomía

4.    Traumáticos: no refiere

5.    Habitos tóxicos: refiere que consume alcohol  desde los 17 años y  ocasionalmente, no fuma cigarrillo.

6.    Alérgicos: no refiere presentarhipersensibilidad a medicamentos ni alimentos

7.    Farmacológicos: ibuprofeno X400mg

8.    Hospitalarios: fue hospitalizado en su niñez cuando se le realizó la apendicetomía a la edad de 10 años

9.    Inmunológicos: esquema de vacunación completo con carnet

10.  Tras funcionales: no refiere

11.  Ocupacionales: no refiere

12.  Nutricionales: normal

13.  Somato morfológico:acorde a la edad

14.  Desarrollo psicointelectual: acorde a la edad


ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

1.    CA de vejiga  por parte de la madre

2.    HTA por parte del padre

3.    Diabetes por parte de abuelo paterno

 REVISIÓN POR SISTEMAS

Piel y anexos: no refiere prurito, ictericia, alopecia,

Cabeza: no refiere cefalea, mareo, nauseas, ni presencia de masas

Ojos: norefiere oculalgia, fotofobia, disminución de agudeza visual.

Oídos: no refiere otalgia, hipoacusia, otorrea, tinitus ni prurito.

Nariz: no refiere obstrucción nasal, epistaxis, anosmia, cacosmia, dolor, prurito ni rinorrea

Boca: no refiere gingivorragia, gingivitis ni halitosis.

Garganta: no refiere odinofagia, afonía, disfonía ni escurrimiento posterior

Cuello: no refiere dolor,torticolis, rigidez ni presencia de masas

Respiratorio: no refiere dolor torácico, disnea, cianosis ni hemoptisis

Cardiovascular: no refiere palpitaciones, dolor retro esternal.

Gastrointestinal: no refiere nauseas, vomito, hematemesis, anorexia, bulimia, diarrea,  estreñimiento, melenas

Genitourinario: no refiere disuria, polaquiuria, nicturia, goteo terminal, edema palpebral,incontinecia, leucorrea.

Endocrino: no refiere temblor, intolerancia la frio ni al calor, aumento de peso, ni taquicardia

Locomotor: no refiere artralgia, inflamación articular ni limitación de movimientos

Neuromuscular: refiere dolor lumbar irradiado a miembro inferior derecho limitando su movimiento

Psiquiátrico: no refiere alteraciones del estado de conciencia, amnesia, insomnio cambios en elcomportamiento, bulimia anorexia ni llanto constante.



EXAMEN FISICO

Al examen físico se observa piel ligeramente pálida, cabeza normo cefálica, ni contusiones, cabello con textura, resistencia y color normal, sin presencia de síndrome de bandera, cejas completas, pobladas, simétricas, sin edema, glándula lacrimal normal, lubricada, saco lacrimal y conjuntiva rosada , sin presencia de...