Historia clínica Disnea

HISTORIA CLINICA

Nombre: Maria Amador
Edad: 74 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Lugar y fecha de nacimiento: 13/Marzo/ 1939
Residencia: Concepción Intibuca
Estado civil: Unión libreEscolaridad: Primer grado
Profesión: Moler Maíz
Religión: Evangelica
Informante: Ella misma
Confiabilidad: Buena
Cama no: 13
Nombre del examinador: Carlos Franco Murcia y Danilo Portillo

Motivode consulta

Disnea de reposo

Historia de la enfermedad actual

Tos desde hace 3 años, sin predominio de horario, con expectoración mucopurulenta color amarillo, emetizante, que se exacerba conla actividad física, sin atenuantes.
Acompañando la tos presenta disnea de 1 año de evolución, que se presenta al realizar actividades físicas cotidianas, se exacerba con el ejercicio físico y seatenúa con el reposo.
Dolor torácico desde hace 2 semanas, localizado en el borde inferior del omoplato derecho, sin irradiación, de tipo punzante e intensidad moderada, que se exacerba con la tos, sinatenuantes.
Fiebre de 4 días de evolución con predominio nocturno, no cuantificada, sin atenuantes.





EXAMEN FISICO

Apariencia general

Paciente femenino, en decúbito dorsalindiferente, alerta, buen estado general, lucida, consiente de tiempo y espacio, cooperadora, vestimenta extra hospitalaria higiénica, delgada, poca masa muscular, piel hidratada y sin lesiones, faciesanémicas, edad aparente concuerda con edad real. Tiene catéter en mano derecha.



Signos vitales
FC
105/min
FR
28/min
IMC
No cuantificada
P/A
140/90
T: 37C
Peso: 80 lbs
Talla:
Nocuantificada


Cabeza y cara
Normocefalo, cráneo sin deformaciones, sin masas.
Cabello bien implantado, grueso, sin alopecia, de color blanco


Ojos
Exploración Externas:
Cejas bien implantadas,simétricas, sin hallazgo patológico.
Parpados: capaces de cerrar y abrir, sin reacción inflamatoria, sin edema no se observan masas ni otros hallazgos patológicos.
Pestañas: sin blefaritis, chalazion...