Historia clínica en traumatologia, ejemplo.

HISTORIA CLINICA
ID.
Nombre completo: Sofía Vergara Calderón.
Edad y fecha de nacimiento: 10 de septiembre de 1990.
Sexo: Femenino.
Domicilio actual y teléfono: Conocido.
Lugar de origen yradicación anterior: Morelia Michoacán.
Estado civil: Soltera.
Ocupación actual: Estudiante.
Religión: Católica.
Clase socio-económica: Media alta.
Familiar a quien avisar: Madre Alicia CalderónAcosta.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Abuela paterna finada por accidente vascular cerebral a los 70 años de edad, abuelo materno con hipertensión arterial primaria.
padre y madre en aparente buenestado de salud, hermana sana.
ANTECEDENTES PERSONALE NO PATOLOGICOS:
Tabaquismo: Negado
Alcoholismo: Positivo cada fin de semana con un promedio de consumo de 3 copas de tequila.
Toxicomanías:Negadas.
Deporte ejercicio: Juega baloncesto diario por una hora.
Higiene: Baño diario, con cambio de ropa diario, cambio de ropa de cama semanal.
Habitación: Renta cuarto en casa de tipo urbano,cuenta con todos los servicios, calle pavimentada.
Alimentación: suficiente en cantidad y calidad. Carne 4/7, Carbohidratos 7/7, vegetales 7/7, frutas 7/7. Consume al día en promedio 2.5L de agua.Inmunizaciones y sueros: Refiere contar con todas las inmunizaciones, no cuenta con la cartilla de vacunación al momento del interrogatorio.
Trabajo, descanso y sueño: Se dedica a las labores escolares8 hrs, duerme 8 hrs, actividades recreativas 8 hrs.
Pasatiempos: Ve anime.
Integración familiar: Familia mixta.
Actitud ante la vida: positiva




ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:Enfermedades congénitas: Negadas.
Enfermedades propias de la infancia: Varicela a los 3 años.
Quirúrgicos: Negados.
Traumáticos: descrito en el padecimiento actual.
Alérgicos: Negados.
Transfusionales:Negados.
Intoxicaciones: Negados.
Hospitalizaciones previas: Negados.
Estudios de laboratorio y gabinete: No hay.
Terapéutica en curso: No la hay.
Enfermedades: Negadas.

PADECIMIENTO ACUAL:...