Historia Clínica Estética

Natural Spa
Centro de Estética


HISTORIA CLÍNICA ESTÉTICA

DATOS PERSONALESFecha:…………………

Nombre y Apellido:………………………………………………N° ficha:……….
Fecha de nacimiento:…………………… Estado Civil:………………………..
Teléfono:………………. Celular:………………..E-mail:……………………….
Dirección:…………………………………Edad:……………Sexo……………….
Ocupación:……………… dirección:………………Teléfono:…………………..
Jornada laboral:…………………...............................................................N° hijos:……………………………………………. Tipo de parto:……………….
Viene acompañado por:………………………………..Parentesco:……………
¿Cómo se entero de nosotros?

Televisión:……… radio:……..volantes:……internet……..otro:……………ANTECEDENTES PERSONALES

Sufre o sufrió de enfermedades como:

Hipertensión arterial SI NO
Diabetes SI NO
EpilepsiaSI NO
Infarto del corazón SI NO
Enfermedades en la piel SI NO ¿Cuáles?....................................
AlergiasSI NO ¿Cuáles?....................................
Trastornos alimenticios SI NO
Trastornos mentales SI NOTrastornos circulares SI NO
Claustrofobia SI NO
Canceres SI NO
Fracturas SINO

Antecedentes Familiares:……………………………………………………………......
Antecedentes Quirúrgicos:……………………………………………………………….
Antecedentes toxicológicos:………………………………………………………………Antecedentes Farmacológicos: ¿ Que medicamentos consume ?
……………………………………………………………………………………………………
Antecedentes Alérgicos:………………………………………………… …………………
Antecedentes Ginecobsteticos:……………………………………………………………....