Historia clínica general

Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
División Académica de Ciencias de la Salud
Licenciatura de Médico Cirujano
Propedéutica Médica
Profesor: Dr. Efrén Arquímides Rodríguez Hernández


La historiaclínica general debe contener:
1. Ficha de identificación:
a. Nombre
b. Edad
c. Genero
d. Raza
e. Estado civil
f. Escolaridad
g. Ocupación
h. Religión
i. Lugar de nacimiento
j. Lugar de residencia
k.Domicilio
l. Alergias a:
m. Grupo sanguíneo y Rh
n. Tipo de paciente
o. Tipo de interrogatorio
p. Fecha de realización
2. Antecedentes heredofamiliares:
a. Abuelos paternos
b. Abuelos maternos
c.Padres
d. Hermanos
e. Esposa (o)
f. Hijos
g. Nietos
3. Antecedentes personales no patológicos:
a. Vivienda
b. Zoonosis
c. Hábitos higiénicos
d. Alimentación
e. Esquema de vacunación
f. Practicasdeportivas
g. Pasatiempos
h. Relación familiar y laboral
i. Actividad sexual
j. Tabaquismo
k. Alcoholismo
l. Adicción a drogas ilícitas



4. Antecedentes personales patológicos:
a. Infancia
b. Niñez
c.Adolescencia
d. Adulto
e. Adulto mayor
5. Antecedente ginecoobstetricos (cuando proceda):
a. Telarca
b. Pubarca
c. Menarca
d. Ciclo menstrual y sus alteraciones normales o anormales
e. Inicio de la vidasexual
f. Numero de parejas o consortes
g. Detección oportuna para cáncer mamaria o cervicouterino
h. Métodos de planificación familiar
i. Embarazos: G.- P.- A.- (anotar fechas y de ser posiblecausas si el resultado fue adverso)
j. Fecha de ultima menstruación, de embarazo, etc.
6. Padecimiento actual (motivo de haber acudido al médico).
a. Fecha de inicio
b. Identificar signo o síntomapatognomónico
c. Semiología de los signos y síntoma y los fenómenos que lo acompañan
d. Terapéutica empleada o métodos de diagnostico
e. Estado actual (al momento de la entrevista)
7. Interrogatoriopor aparatos y sistemas:
a. Neurológico
b. Oftalmológico
c. Otorrinolaringología
d. Digestivo
e. Respiratorio
f. Cardiovascular
g. Nefrourologico
h. Endocrinología
i. Aparato reproductor masculino
j....