Historia Clínica Geriátrica.


Historia Clínica Geriátrica.

Ficha de Identificación.

Nombre: Gayosso Castillo Maria.
Expediente# 200168 (Paciente ingresada hace 14 días al servicio de Psiquiatría en el INNN)
Sexo: Femenino Edad: 67 años
Lugar y fecha de nacimiento: Zacatlán, Puebla. 15/08/46
Ocupación: Ama de casa
Religión: Católica.
Estado Civil: Viuda.
Escolaridad: Primaria incompleta.
Personaresponsable: Hermana; Ma. Angeles Gayosso Castillo.
Domicilio actual: Canal de Garay Núm. 18. Col. El vergel. Iztapalapa.
Motivo de Consulta: Episodio Depresivo Moderado.
Interrogatorio: Mixto.

Antecedentes Familiares.

Interrogados y negados.

Antecedentes Personales Patológicos.

Hipertensión arterial sistémica de 6 años de evolución, con periodo intermitentes de malestar por mal apegoterapéutico (Enalapril 10 mg. VO 1-1-1). Niega, alergias, transfusiones, fracturas u hospitalizaciones. Quirúrgicos únicamente las 2 cesáreas.

Antecedentes Personales No Patológicos

Habita en casa propia con todos los servicios de urbanización, convive con pájaros diversos, gallinas, un perro y un gato. Sin hacinamiento. Aseo y cambio de ropa cada tercer día. Niega toxicomanías. Refiere cuadrode inmunización completo.

Antecedentes Gineco-Obstétricos:
Menarca: 14 años Ritmo 30x6 F.U.M. 55 años
G 2 P 0 A 0 C 2 I.V.S.A. 22 años




Padecimiento Actual.

Inicio en 2001 con presencia de hipersomnia, anhedonia, adinamia, solo quería estar acostada refiere el familiar. Durante este periodo empezó con hiporexia, llegando a anorexiatotal. No se bañaba, únicamente se levantaba al baño, durante tres días.
Posteriormente con insomnio global, alucinaciones visuales y auditivas, discurso incoherente e incongruente o con ecolalia.
Acudieron con un medico quien indico Paroxetina 20 mg. Desconocen periodo de administración. El cuadro se limito a 3 meses, regresando a su estado basal, ya que se encargaba de sus nietos y realizabalabores domesticas.
Refieren historia de varios cuadros con las mismas características llegando a separase hasta un año y medio entre si y como mínimo 3 meses.
Actualmente inicio en junio del 2010 tras la separación de su hijo de su nuera, ya no le permitían cuidar a sus nietos, inicio con sensación de mareo, llanto fácil, bradicinesia e hiporexia, alimentación asistida por familiares. Refierenecolalia ocasional, sin alteraciones de la sensopercepción, no realiza labores en el hogar. Y comenzó a acudir al servicio desde el 21 de septiembre del año 2012 con el cuadro descrito anteriormente.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas.

Interrogados y negados.

Exploración física.

Mujer de edad aparente menor a la cronológica, conciente, cooperadora, en actitud forzada; con faciescansada, íntegra, constitución mesomórfica, bien conformada, sin movimientos anormales.

Signos Vitales.

T.A. 110/60 (brazo derecho) T.A. 120/60 (brazo izquierdo)
F.C. 70 lpm Frec. Resp.16 x´ Temp. 36.6 ºC. Peso: 66 kg.
Talla: 1.58 cm. IMC 26.5

Cabeza y Cuello

Normocéfala, sin exostosis, ni endostosis, no se palpan masas. Con adecuada implantación de cabello. Reflejos cornealespresentes. Conjuntivas de coloración amarilla, pupilas con reflejo fotomotor y consensual conservados. Pabellones auditivos y conducto auditivo externos sin alteraciones, tímpano íntegro. Narinas y septo nasal sin alteraciones. Posee dentadura íntegra, presenta 4 caries, 2 en cuadrante superior derecho y 2 en el izquierdo.
Mucosa oral bien hidratada. Cuello cilíndrico, corto, sin aumento de volumen a lainspección estática o dinámica.
Con movimientos de flexión y extensión conservados. Ganglios presentes en forma simétrica comparativa y bilateral, de consistencia blanda, sin dolor a la palpación ni aumento de volumen. Tráquea central, íntegra, y móvil. Tiroides no palpable. Pulsos carotídeos simétricos y sincrónicos

Tórax

Normolíneo. Adecuada implantación de glándulas mamarias, las...