Historia Clínica Ginecológica

HISTORIA CLÍNICA |
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CURSO: GINECOLOGÍADOCENTE: DR. ROGER VILLALTA FARFÁNALUMNO: MALQUI HUAMÁN, CHRISTIAN |
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PIURA, JULIO 2011 |
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HISTORIA CLÍNICA
I. ANAMNESIS

* Hospital: Hospital III José Cayetano Heredia - Piura
* Servicio:Ginecología - Hospitalización
* Cama: 33
* Condición: asegurado
* Tipo: directa
* Fecha de H.C.: 06/07/11
* Hora: 10:00 am
* Fuente: confiable

Filiación:

* Nombre completo: Pereyra Sosa Deyanira del Pilar
* Edad: 36 años
* Sexo: femenino
* Estado civil: casada
* Raza: mestiza
* Grado de instrucción: superior técnico incompleto* Ocupación: mesera de restaurant
* Religión: Católica
* Fecha de nacimiento: 31/05/75
* Lugar de nacimiento: Castilla – Piura
* Procedencia: Castilla - Piura
* Domicilio: Av. Grau 504 - Castilla
* Fecha de ingreso: 05/07/11
* Forma de ingreso: referida de Centro de Salud Materno Infantil de Castilla
* Persona responsable: Jenny Pereyra Sosa(hermana)

Enfermedad actual:

* Signos y síntomas principales: Dolor abdominal, incontinencia urinaria
* Tiempo de enfermedad: 3 meses
* Forma de inicio: insidioso
* Curso: progresivo

RELATO CRONOLÓGICO: Desde hace 3 meses presenta dolor abdominal tipo punzada en fosa iliaca izquierda de intensidad leve a moderada, que se irradiaba hacia el muslo del miembro inferiorhomolateral, asociado a flujo vaginal amarillento con mal olor y disconfort no específico durante el coito.

En adición a lo anterior, refiere urgencia miccional y escape involuntario de orina durante el esfuerzo (reír, toser, saltar, etc.), que aumenta su frecuencia y cantidad con el paso de las semanas, motivos por el cual decide acudir a centro de salud local desde donde se le transfiere a estenosocomio.

Datos negativos de importancia: No hematuria, no disuria, no fiebre.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

* Apetito: conserva patrón habitual.
* Sed: conserva patrón habitual.
* Orina: 3 veces x día, 1500 ml aprox, color amarillo claro.
* Deposiciones: conserva patrón habitual. 1 vez/día.
* Sueño: conserva patrón habitual.

ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES PERSONALES:

*Antecedentes Personales Fisiológicos:
* Ginecoobstétricos:
* Menarca: 13 años
* Ritmo menstrual: 3/30
* Número de toallas: 10 como promedio
* Inicio de vida sexual activa: 18 años
* Número de parejas sexuales actuales: 1 (desde hace 15 años)
* Número de parejas sexuales anteriores: 1
* FUM: Amenorrea por métodoanticonceptivo
* Para: 2012
* 1°: (21 años) Anembrionario,
* 2°: (22 años) Varón, eutócico, 3 000gr
* 3°: (27 años) Mujer, eutócico, 3 800 gr.
* FUP: 21/09/03 – Eutócico
* Última citología cervical: Mayo 2011: negativo
* Método anticonceptivo: anticonceptivo hormonal trimestral a base de progesterona, hace 8 años.
*Deseo sexual: Conservado

* Antecedentes Patológicos:

* Enfermedad Pélvica Inflamatoria – abril 2010 – tto: antbiótico (no recuerda) por 2 semanas. No se dio tratamiento a la pareja.

* Medicación habitual: niega
* Hospitalizaciones previas: niega
* Alergias: niega.
* Quirúrgicas: niega
* Traumáticas: niega
* Transfusiones: niega

ANTECEDENTES FAMILIARES: Padrey hermano con Diabetes Mellitus II.

ANTECEDENTES SOCIO ECONÓMICOS:

* Vivienda:
* Material: noble
* Servicios básicos: completos
* Número de habitaciones: 5 habitaciones
* Número de habitantes: 9 habitantes
* Crianza de Animales: gato
* Residencias o viajes anteriores: niega
* Ingresos económicos: 1500 nuevos soles mensuales

ANTECEDENTES PERSONALES...