Historia Clínica Ivu

|Nombre: Epifaia Villeda Martínez |Edad: : 62 años |
|Ocupación: Ama de casa |Escolaridad: Ninguna. |
|Religión: Católica |Estado civil: Soltera|
|Lugar de origen: Cacalilla, Hidalgo. |Dominancia: Diestra |
|Lugar de residencia: Av. Cafetal 57- 38. Granjas México. Iztacalco México DF. CP. 08400 |
|Interrogatorio: Indirecto.|


ANTECEDENTES HEREDO- FAMILIARES

Madre finada a edad y por causa desconocida. Sin datos patológicos aparentes.
Padre finado, por accidente a la caída de una caballo se desconoce la edad de la muerte. Sin otros datos patológicos.


Cuenta con 10 hermanos, 2 mujeres y 8 hombres; de los cuales refiere que un hermano murió por asfixia yuna de ellas por hidropesía, sin más datos aportados.



ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Vivienda

Cuenta con casa con 3 habitaciones y un baño intradomiciliario; cuenta con todos los servicios públicos (luz, agua potable, drenaje); se encuentra bien iluminada y ventilada; la construcción de la vivienda es a base de cemento (piso, paredes, techo). En la vivienda habitan dospersonas.

Alimentación

Consta de tres o cuatro comidas al día.

Carne de res 3/7, carne de cerdo 2/7, verduras 7/7, fruta 7/7, lácteos 2/7, cereales 3/7, leguminosas 3/7, pan 6/7, tortilla 7/7.

Se refiere que bebe aproximadamente un litro de agua al día.

Higiene personal

Baño terciado con cambio de ropa interior y exterior; cepillado dental una vez al día; lavado de manos antes ydespués de ir al baño y consumir alimentos.

Tabaquismo positivos se desconoce fecha de inicio, dejo de fumar a la edad de 70 años.

Alcoholismo social. Otras adicciones negadas.

Se desconoce si cuenta con inmunizaciones completas.


ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
Se desconocen.



ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Diagnostico de hipertensión arterial en tratamiento con metoprolol cada 12 horas.Cefaleas y lumbalgias frecuentes.
El familiar refiere un incremento de la sed en la paciente, además se refieren datos de incontinencia urinaria.
Infecciones de vías respiratorias recurrentes que comúnmente cursaban con disfonía, disnea, escurrimiento nasal.
Exposición a biomasa.
Sin antecedentes quirúrgicos.


PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia padecimiento el agosto con malestar general quecondiciona la marcha, tos con flemas de color verdoso, incremento de la temperatura corporal, escurrimiento nasal así como disminución del apetito; acude a servicio de urgencias el día 6 de agosto por exacerbación del cuadro ya mencionado además de dificultad para respirar al estar sentada, dolor en pecho e incapacidad para pronunciar las palabras. A la exploración física se encuentra TA: 130/80,FC 80, T 36.5, FR 20, disminución de los movimientos de amplexión y amplexación en el sitio de afectado, así como estertores roncantes, difusos y discretas silbilancias. La radiografía evidencia radiopacidad en hemitoráx derecho (consolidación). El laboratorio revela acidosis respiratoria por un pH 7.30, PCO2 43, PO2 41, HCO3 21.2, SO2 70 en gasometría arterial. Sin otras alteraciones, sevalora y estadifica en base a escala de Curb en la cual se hayan un factor lo que equivale a una mortalidad de 1.2 % lo que condiciona tratamiento ambulatorio con levofloxacino en dosis de 500 mg/ 24h, el familiar refiere que el tratamiento fue seguido durante una semana.

Se presenta nuevamente a servicio el día 22 de agosto por malestar general de evolucion de 3 días, con exacerbación de la...