Historia Clínica Medicina

Benemérita Universidad Autónoma de Puebla – Facultad de Medicina

HISTORIA CLÍNICA FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: LLP Edad: 39 años Sexo: Masculino Antecedentes heredofamiliares Abuela paterna finada por insuficiencia renal crónica. Refiere padeció diabetes e hipertensión. Abuelo paterno vivo, padece hiperplasia prostática. Abuela materna finada, desconoce la causa aunque niega diabetes ohipertensión. Abuelo materno finado por cirrosis, en un cuadro de hematemesis fulminante. Refiere un tío abuelo con enfermedad de Parkinson. Padre diabético, madre aparentemente sana. Hermanos (4), sanos. Hijos (2), el mayor con crisis asmáticas desde los 5 años. Segundo hijo aparentemente sano. Antecedentes personales no patológicos Originario y residente de Puebla, Pue., estado civil casado,habita casa en medio urbano, cuenta con energía eléctrica, agua potable y drenaje. La casa está construida de ladrillo, las paredes revocadas con yeso, piso de azulejo y techo de concreto. Cuenta con 2 recámaras, sala, comedor, baño y cocina independiente. Usa gas natural como combustible. Habitan en la casa 4 personas. Convivencia con animales positiva (perro). Combe negativo. Cuadro deinmunizaciones completo. Refiere aplicación de vacuna Hepatitis B hace 2 años, sólo la primera dosis. Aplicación de toxoide tetánico hace 1 año. Escolaridad máxima: licenciatura en Estomatología. Ocupación: Estomatólogo en práctica profesional independiente y docente de medio tiempo en nivel bachillerato. Jornada de trabajo de 10 horas en promedio al día, laborando de lunes a viernes. Realiza tres comidas aldía, consumiendo huevo 2-3/7, leche 7/7, carne 5/7, frutas 5/7, verduras 6/7, legumbres 4/7, cereales 7/7. Baño diario con cambio de ropa de igual frecuencia. Practica bicicleta estática 2-3 veces por semana, 45 minutos aproximadamente en cada sesión. Tabaquismo positivo desde los 17 años, consumiendo en promedio 5 cigarros al día, con filtro, mentolados. Alcoholismo desde los 21 años, a base dedestilados, preferentemente cerveza y brandy, no especifica frecuencia y refiere llegar a la embriaguez. Consumo de drogas negativo. Antecedentes personales patológicos Fractura de tibia y peroné derechos a los 12 años, que requirieron fijación interna mediante clavos y placa, que fueron retirados 3 años después. Hernia hiatal diagnosticada por endoscopía hace 3 años. Refiere alergia apenicilina, metamizol y ácido acetil salicílico. Resto negativo. Padecimiento actual Refiere vómito, que inicia el 18/06/2004, posterior a una comida abundante, acompañado de náusea y dolor abdominal; presentó 5 episodios de vómito el día de comienzo del cuadro, de contenido alimenticio primero y biliar el último, abundantes, sin horario o periodicidad específicos al comienzo, , no refiere cuadrosAcademia de Clínica Propedéutica

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previos al inicio del padecimiento, refiere ingesta de té de manzanilla que inicialmente aminora el vómito, sin embargo se presentan posteriormente con la ingesta de alimentos al día siguiente. Actualmente los vómitos son sólo ocasionales y se acompañan siempre de náusea, coincidiendo siempre con laingesta. El dolor que presentó se localizaba en epigastrio, atribuido por el paciente al exceso de ingesta; refiere fue de tipo cólico, irradiado al mesogastrio y flancos, constante, cedió parcialmente con la ingesta del té de manzanilla citado, aumentado de intensidad posterior a cada evento de vómito. El paciente lo refiere como intenso. Cedió al igual que los vómitos, y no ha vuelto apresentarlo. Posteriormente (22/06/04) se presenta hipertermia no cuantificada, de predominio vespertino, acompañada de escalofrío y diaforesis cuando comienza a disminuir. Refiere presentarla diario desde la fecha indicada, cuantificándola a partir del 4° día de aparición, siendo 39.5° C la cifra promedio desde entonces. La fiebre es de difícil control, y sólo disminuye parcialmente con la ingesta de...