Historia Clínica Menninger

HISTORIA CLÍNICA E INFORME

La historia clínica que vamos a desarrollar en este capítulo, puede ser clasificada dentro de dos grandes áreas:

I. Parte descriptiva
II. Parte interpretativa

I. Los puntos a considerar en la parte descriptiva son los siguientes:

a) Ficha de identificación
b) Descripción del problema
c) Enfermedad actual
d) Historia familiar
e) Periodo de desarrollof) Pautas de ajuste durante la vida adulta

II. En la parte interpretativa encontramos:

a) EXAMEN PSIQUIÁTRICO

1. Identificación general
2. Elementos procesuales
3. Funciones integrantes (relaciones)
4. Reacción ante las amenazas de desintegración (grado de disfunción)
5. Aspectos principales del desequilibrio presente
6. Diagnóstico, pronóstico y tratamiento

b) PARTE DESCRIPTIVA:A. IDENTIFICACIÓN DEL CASO

1. Nombre
2. Edad (incluir fecha de nacimiento)
3. Sexo
4. Estado civil
5. Escolaridad
6. Ocupación
7. Residencia
8. Sitio donde fue referido
9. Fecha de admisión
10. Fecha de estudio
11. Fuente de información y grado de confianza que puede darse acerca de los datos obtenidos acerca del paciente
12. Nombre del médico que examina, del psicólogo que hizolas pruebas y de la trabajadora social
13. Dar una descripción breve que deje una impresión del paciente
B. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA DEL ENFERMO.

En forma concisa, díganse las circunstancias y razones para que el enfermo
llegara al hospital.

C. ENFERMEDAD ACTUAL.

Aquí se escribe lo que el enfermo considera importante. El enfermo casi siempre tiene razón, pero no siempre puede serobjetivo. Al hacer la historia, deberá tomarse en cuenta que el relato debe hacerse en forma cronológica. (la enfermedad actual debe siempre llevar el momento en el cual el enfermo es examinado).

D. HISTORIA FAMILIAR.

Incluye datos concernientes a antecedentes hereditarios, actitudes paternales, de los hermanos y del acondicionamiento sociológico y cultural de la infancia del enfermo.

En esteinciso, el psicólogo se va a percatar del clima familiar presente, en el momento en que se inicia la vida del paciente, así como los antecedentes positivos y negativos de su familia que van a condicionar la evolución del paciente.

Preguntar por antecedentes patológicos en ascendientes y parientes colaterales, principalmente:

 Psicopatías, padecimientos específicos, suicidios, abandonos dehogar, infidelidades, actitudes religiosas fanáticas, celos, epilepsias, organizaciones familiares matriarcales o patriarcales, etc.

Preguntar por antecedentes no patológicos en ascendientes y
colaterales:

 Niveles de cultura, intereses, tipo de vínculos interfamiliares, desplazamientos geográficos de la familia, hábitos, costumbres.

E. PERIODO DE DESARROLLO

1. Historia del parto yembarazo, de los cuales el paciente fue producto
2. Historia post-natal, hasta la historia de dos años
3. Historia de la primera infancia, hasta antes de entrar en la escuela (seis o siete años de edad aproximadamente)
4. Historia de la segunda infancia, hasta antes de la adolescencia
5. Periodo adolescente

F. PAUTAS DE AJUSTE DURANTE LA VIDA ADULTA

Estas se van a subdividir según lasáreas o situaciones en las que el sujeto funciona y se desarrolla. Así, tenemos:

1. Ajustes familiares: relaciones con los padres y hermanos, relaciones entre los padres, y entre los padres y hermanos, etc. Se referirán las posibles situaciones que podrían tener influencia en la enfermedad actual, como:

 Incomprensión familiar, conflictos entre los parientes, normas morales, sociales,religiosas, etc., que rigen a la familia: sobreprotección, abandono, conflictos emocionales y sus manifestaciones: aislamiento, conducta impulsiva, berrinches, etc., y por último, cómo han sido manejados por la familia.

2. Ajustes vocacionales: Preguntar acerca de la trayectoria académica; logros y fracasos que ha conseguido a lo largo de ésta y causas de los mismos; actitudes hacia los compañeros...