Historia Clínica Neumo

Iván Alejandro Soberano Parra
Neumología 702
Historia clínica
Ficha de Identificación
Nombre: Nos sirve para podernos comunicar con el paciente de una forma directa.
Sexo: Este dato lo conocemos a simple vista, aunque en algunas ocasiones las apariencias lleguen a engañar, es mejor preguntarlo ya que por ejemplo, existen hombres con nombres de mujer, como Guadalupe, o viceversa, además dealgunas enfermedades propias de cada sexo.
Edad: En este dato la importancia reside en el hecho de que no es lo mismo tratar a un niño de 5 años con tos que a un adulto mayor de 65 con una neumonía, además de que en ambos extremos de la vida (infancia y vejez), las enfermedades respiratorias son más peligrosas.
Estado Civil: Si el paciente es casad@, podemos conocer si la persona vive con otraen su casa, si comparten la cama, objetos de aseo personal, platos y vasos, ya que pueden ser posibles vías de contagio, o si es soltero, si tiene mascotas, si es viudo cuales son sus relaciones con los demás, etc.
Fecha de Nacimiento: Corroboramos la edad.
Lugar de Nacimiento: Conoceremos si proviene de alguna zona endémica de cierta enfermedad, pues al menos ha estado allí una vez.
Residencia:Es muy importante saber donde vive el paciente, ya que no es lo mismo una playa que una zona fría de montaña.
Escolaridad: Si es una persona analfabeta tendrá menos conocimientos sobre aseo personal o cuidados generales que una persona que haya estudiado más y conozca como mantenerse sano.
Religión: Algunas religiones son extremistas y tienen costumbres extrañas. Es bueno conocer cual es la delpaciente.
Interrogatorio: Directo o Indirecto, aunque siempre es preferible el directo por la relación médico-paciente.
Fecha: la fecha en la que se elabora la historia clínica.

Antecedentes heredofamiliares

Con frecuencia se identifican factores de riesgo para enfermedades pulmonares con los antecedentes familiares, primero porque ayudan a identificar el riesgo de padecimientospulmonares de tramisión genética. Varios de éstos tienen una base genética bien reconocida, como la fibrosis quística, la deficiencia de -antiproteasa y telangiectasia hereditaria. Otros problemas como asma y EPOC, tienen una fuerte predisposición familiar. Debe buscarse el antecedente familiar de estos padecimientos cuando se considere apropiado. Los antecedentes familiares también ayudan a identificarpadecimientos relacionados con exposiciones comunes, sobre todo infecciones. La exposición reciente a personas con infecciones transmisibles, como influenza, varicela y tuberculosis, es un dato importante para su diagnóstico.

Antecedentes personales no patológicos

Alimentación: Es de suma importancia conocerla debido a que así sabemos si el paciente se alimenta correctamente y tiene losrequerimientos necesarios que su cuerpo le pide para combatir posibles infecciones, además de que algunos alimentos, sobre todo los que provienen del campo, en ocasiones son mal lavados y estos pueden transmitir enfermedades, así como el comer frecuentemente fuera de casa.
Ocupación: Existen enfermedades propias de algunas ocupaciones, como el pulmón de granjero, si el paciente es un minero estaráinhalando gases de la mina constantemente, si se dedica al aseo por lo químicos que utiliza, generalmente todas aquellas ocupaciones en las que el paciente este inhalando polvo o sustancias químicas por periodos prolongados.
Animales: Es importante conocer los animales que viven con el paciente, y si éstos conviven con él dentro de su casa o fuera de ella, por ejemplo los gatos pueden serpeligrosos para los adultos mayores y las mujeres embarazadas debido a la enfermedad que transmiten, la toxoplasmosis.
Vivienda: es importante conocer si la vivienda del paciente cuenta con los servicios básicos de urbanización: piso de cemento, agua, luz, drenaje, techo y paredes de concreto, ya que la falta de cada uno de éstos significaría una desmejoría en su estado de salud general.
Tabaquismo:...