Historia clínica neurológica

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Historia Clínica

Docente: Dra. Maldonado
Alumna: Valeria Quintanilla Padró

Sede: Hospital Dos de Mayo

Fecha de entrega: lunes, 13 de diciembre de 2010HISTORIA CLÍNICA NEUROLÓGICA - SANTO TORIBIO CAMA 5

Nombre: Margarita Urcia Caldas
Edad: 57 años
Sexo: Femenino
Educación: Primaria completa
Estado civil: Viuda
Procedencia: San Juan deLurigancho
Nacimiento: San Juan de Lurigancho
Ocupación: Cocinera
Fecha de ingreso:

T.E.: 2 días F.I: Brusco Curso: Progresivo

SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES : mareos,tinitus, hemiparesia, disatria

ANAMNESIS Y MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente refiere que hace 2 días presenta sensación de mareos y tinitus, además de parestesias en hemicuerpo derecho a predominio deMMII. Nota caída de la comisura labial externa del lado derecho y presenta disartria, por lo que acude a un Centro de Salud donde le administran 3 ampollas de furosemida y 6 tabletas de clopidorel. Mástarde los síntomas de malestar remiten, sin embargo, el día siguiente presenta nuevamente hemiparesia del lado derecho que se intensifica a nivel de MMSS, pero aún a predominio de MMII por lo queingresa al Hospital Dos de mayo por emergencia. Niega cefalea.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

• HTA diagnosticada hace 8 años con tratamiento irregular: Enalapril 1 tableta cada 12 horas. Captopril1 tableta cada 8 horas
• DCV isquémico hace 4 años (hemiplejia derecha a predominio crural)

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:

• Corrección de prolapso rectal hace 24 años
• Cesárea hace35 años

EXAMEN CLINICO NEUROLÓGICO:

1) Examen Psíquico :

CONCIENCIA: Paciente consciente, lúcida, orientada en tiempo, persona y espacio.

ESCALA DE GLASGOW: AO:4..RV:5..RM:6…= 15ATENCION: Conservada

AFECTIVIDAD: Normal

MEMORIA: Inmediata (Fijación): Conservada

Reciente (Anterógrada): Conservada

Pasada (Retrógrada):...