Historia clínica oncológica

1. Ficha de identificación: Nombre: AMR No de filiación: 4062471026241947 Expediente: 546789512 Cama: 548 Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 4 junio 1940 Edad: 69 Años Grupo sanguíneo: O Rh+ Lugar de origen: Pánuco, Veracruz Dirección: Calle Ignacio Zaragoza #109, Col. Maza Estado Civil: casado Escolaridad: secundaria Ocupación: pensionado Religión: católico Servicio: Cirugía oncológica Fechade ingreso: 27 enero 2010 Fecha de elaboración de la HC: 31 enero 2010 Fuente de datos/tipo de interrogatorio: directo Antecedentes heredofamiliares Padre finado a los 78 años de edad padecía HTA y DM2, causa de muerte desconocida; madre finada a los 65 años de edad padecía DM2 causa de muerte Ca de colon; tiene 5 hermanos de los cuales 2 varones finados, uno de ellos por Infarto agudo almiocardio y el otro por Insuficiencia renal crónica; tres hermanas de las cuales 2 padecen HTA y una aparentemente sana. Tiene dos hijos varones de 44 y 50 años de edad, éste último padece Bronquitis crónica. Antecedentes personales no patológicos Nació en Ozuluama y reside actualmente en Pánuco desde sus 15 años de edad, casado a los 19 años, trabajó de jornalero en el corte de caña durante 10 años ydesde entonces laboró en la industria metalúrgica Autlán de la cual es jubilado, terminó el nivel secundaria, católico, nivel socioeconómico medio. Vive en casa de material, piso y losa de concreto, 2 habitaciones, cocina y baño interiores, 2 ventanas con telas mosquiteras por habitación, solo convive con su esposa de 65 años de edad, cuenta con todos los servicios públicos, aseo deficientebañándose cada tercer día. Alimentación regular en cantidad y calidad, consumo alto de sal de mesa en la comida. No exposición a humo de leña pero sí al humo de la quema de caña en su antiguo trabajo, exposición a altas temperaturas y vapores de metales durante 30 años de trabajo. Alcoholismo ocasional a base de cerveza, Tabaquismo positivo aproximadamente 20 cajetillas/año desde los 20 años de edad. Notatuajes, no realiza ejercicio físico, zoonosis positiva un perro, Combe negativo. Peso: 60kg, talla: 1.71m, IMC: 20.54. Antecedentes personales patológicos Enfermedades de la infancia: padeció rubeola, varicela, hepatitis A, faringoamigdalitis de repetición, fractura en antebrazo a los 12 años de edad con recuperación favorable. Hospitalización en 2001 por infarto agudo al miocardio con buenarespuesta al tratamiento médico a base de ácido acetilsalicílico, metoprolol, enalapril y pravastatina, asintomático desde entonces. Antecedentes quirúrgicos: apendicectomía en 1985 sin complicaciones posoperatorias.
2. DM2 detectada a los 45 años e Hipertensión arterial sistémica detectada a los 50 años, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, tratados con enalapril 5mg/24 hrs, pravastatina30mg/24hrs dividido en 3 tomas y bezafibrato 200mg/24hrs. Padecimiento actual Inicia hace dos años con dolor epigástrico de tipo ardoroso, de intensidad moderada, no irradiado, de carácter constante con predominio postprandial, se acompañaba de pirosis y regurgitaciones, el dolor se acentuaba con alimentos proteínicos, grasos y consumo de alcohol, cedía levemente con antagonistas H2, condiagnóstico de gastritis, tratada en su Unidad de Medicina Familiar con Ranitidina 150mg VO c/12 hrs. Los síntomas no cedieron, hace un año se realizó una Citometría hemática completa revelando anemia microcítica hipocrómica (Hb=12.5), según resultados en el expediente clínico. Se recomendó en ese entonces el consumo de alimentos con contenido alto de hierro y sulfato de hierro VO. Desde entonces noacudió al servicio médico. El día 27 de enero de 2010 se presenta al servicio de urgencias por dolor intenso epigástrico con las características ya descritas, no cede con Ranitidina ni con analgésicos vía oral, presenta hiporexia y pérdida de peso de 8kg en 2 años, los resultados de laboratorio reportan Hb= 10mg/dL. De primera intención se pide interconsulta a Cirugía general derivándolo a...