HISTORIA CLÍNICA PARA ADULTOS

I. FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre:________________________________Edad: _____________________________
Fecha de nacimiento: ____________________ Lugar de nacimiento: _________________
Estado civil: ____________________________ Escolaridad: ________________________
Nombre del padre: _______________________ Ocupación: _________________________
Nombre de la madre: _____________________Ocupación: _________________________
Religión: ______________________________ Preferencia sexual: __________________
Dirección:_______________________________ Teléfono: __________________________
Nombre del entrevistador:__________________ Referido por:________________________
Fecha:___________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. HISTORIA DEL PADECIMIENTO__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. ÁREA SOCIAL
1. ¿Tiene algún tipo dediversión?______________________________________________
2. ¿Qué tipo de diversión tiene? _______________________________________________
3. ¿Qué tan frecuente realiza este tipo de diversión? _______________________________
4. ¿Sale con alguien en especial? ______________________________________________
5. ¿Consume bebidas que contengan alcohol? ____________________________________
6. ¿Qué tan frecuente lohace? ______________________________________________¬¬¬__
7. ¿En que cantidad toma esta bebidas? _________________________________________
8. ¿A que edad comenzó a tomar bebidas alcohólicas? _____________________________
9. ¿Ha tomado en exceso alguna vez? __________________________________________
10. ¿Cómo fue esa experiencia? ______________________________________________¬¬¬__
11. ¿Fuma?______________________________________________¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬__________________
12. ¿Desde cuando empezó a fumar? ____________________________________________
13. ¿Cómo fue esa experiencia? ______________________________________________¬¬__


14. ¿Qué tan frecuente fuma? __________________________________________________
15. ¿Ha consumido drogas?______________________________________________¬¬¬_____
16. ¿Qué tipo de drogas? ______________________________________________¬¬¬¬_______
17. ¿Desde cuando? _________________________________________________________
18. ¿Qué lo motivo a consumir drogas? __________________________________________
19. ¿Las consume actualmente? _______________________________________________
20. ¿Con qué frecuencia?____________________________________________________
21. ¿Le gusta el arte? ________________________________________________________
22. ¿Qué tipo de arte le gusta? _________________________________________________
23. ¿Practica algún deporte? __________________________________________________
24. ¿Qué tan frecuente lo practica? _____________________________________________
25. ¿Qué lugares frecuenta para divertirse?_______________________________________

V. AREA DE SALUD
1. ¿Se ha enfermado alguna vez? _____________________________________________
2. ¿Cuándo sucedió? _______________________________________________________
3. ¿Tuvo alguna complicación? (Especificar cual) _________________________________
4. ¿Lo han hospitalizado? ____________________________________________________
5. ¿Cuál fue el motivo?...