Historia Clínica psicologica

Autor: Lic. Luis Marcelo Zelada P. Psicólogo Clínico - Pedagogo

marcelozeladap@gmail.com

HISTORIA CLINICA
Estructurada por Lic. Luis Marcelo Zelada P. Psicólogo Clínico - Pedagogo
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Institución…………………………………………………
Nombre del paciente …………………………………………………

Edad……………………………..

Grado de Instrucción …………………………………..…..
Fecha y lugar de nacimiento …………………………......…………………………………………..

Sexo…………………

CONSTITUCION FAMILIAR
Nombre del Padre: ……………………………. Edad del Padre…………….........…
Ocupación del padre………………………………………………...............…….
Nombre de la Madre: …………………………. Edad de la Madre…………………………………
Ocupación de la Madre…………………………………………………….

Nombre de los Hermanos
(1)…………………………………………………….Edad:………………………………………….
Nombre de los Hermanos
(2)…………………………………………………….Edad:………………………………………….
Nombre de losHermanos
(3)…………………………………………………….Edad:………………………………………….
Nombre de los Hermanos
(4)…………………………………………………….Edad:………………………………………….

Autor: Lic. Luis Marcelo Zelada P. Psicólogo Clínico - Pedagogo

marcelozeladap@gmail.com

DINÁMICA FAMILIAR: Refiere que es proveniente de una familia de nivel socioeconómico
(bajo / medio bajo / medio alto / alto).
Familia primaria: Funcional /Disfuncional. Indicar elmotivo………………………………….-;
Integrada

/Desintegrada

de tipo (Uniparental/ Nuclear/

Indicar el motivo………………………………….;
Extendida) desde………………… hasta………………..;

con ……………….. integrantes y donde el paciente ocupa el lugar número ………………….(en
orden descendente) recibiendo una disciplina-estilo de crianza de tipo (autocrático/
democrático/ permisivo);

Comunicación familiar (Inadecuada /Adecuada, Suficiente/Con reglas familiares (difusas

/claras,

Insuficiente, etc.);

rígidas /flexibles);

Nivel de violencia física y moral recibido (Nulo/ Bajo/

Mediano/ Alto)

Situaciones familiares relevantes en la niñez y adolescencia; etcétera.

Familia secundaria: Funcional/Disfuncional indicar el motivo………………………………….;
Integrada/Desintegrada indicar el motivo………………………………….; de tipo (Uniparental/
Nuclear/Extendida) desde………………………hasta………………………; con ………………………
integrantes y donde el paciente ocupa el lugar número ……………………… en orden
descendente; recibiendo una disciplina-estilo de crianza de tipo (autocrático/ democrático/
permisivo); con comunicación familiar (Inadecuada/Adecuada, Suficiente/Insuficiente, etc.);
Con reglas familiares (difusas/claras, rígidas/flexibles, etc.); Nivel de violenciafísica y moral
recibido o implementado (Nulo/ Bajo/ Mediano/ Alto).
ACTIVIDADES Y DIVERSIONES: Mencionar trabajos y actividades escolares y de ocio del paciente.
………………………………..………………………………..………………………………..………………………………..……………………
………………………………..………………………………..………………………………..………………………………..………………………
………………………………..………………………………..………………………………..………………………………..……………………

Autor: Lic. Luis Marcelo Zelada P.Psicólogo Clínico - Pedagogo

marcelozeladap@gmail.com

ANTECEDENTES:
Procedencia…………………………………………………
Nivel sociocultural………………………………………………… Grupo étnico……………………………………
Lugares de residencia anteriores ………………………………..
Alimentación…………………………..………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Sueño………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Hábitos……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Desarrollo motor……………………..……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Control de esfínteres. ………..…..………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Desarrollo del lenguaje………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Estado actual del lenguaje. ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Historia psicosocial. ………………………………………………………………………………………………………
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Historia escolar....