Historia clínica psiquiatrica

HISTORIA CLINICA

Nº ENTREVISTA
FECHA
NOMBRE Y APELLIDO
EDAD
DOMICILIO
TELEFONO
FECHA NACIMIENTO
Nº DOCUMENTO
OCUPACION
NACIONALIDAD
ETNIA
SEXO
ESTADO MARITAL
CONVIVIENTES
RELIGION O CREDO
MOTIVO DE CONSULTA. SINTOMA PRINCIPAL

OTRAS QUEJAS
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
• DESENCADENANTE/S
• COMIENZO
• EVOLUCION
• DURACION
• ESTADO DEL PTE CUANDOSE ENCUENTRA BIEN
• SINTOMAS
• CAMBIOS OBSERVADOS EN LOS MISMOS
• EFECTOS DEL ENTORNO
• EFECTOS SOBRE EL ENTORNO
FAMILIA
TRABAJO Y OCUPACION
AMIGOS
PAREJA
ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS
• EPISODIOS SIMILARES
• OTROS PROBLEMAS PSIQUIATRICOS
• HOSPITALIZACIONES
• TRATAMIENTOS AMBULATORIOS
• ANTECEDENTES PSIQ FAMILIARESANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES
• PROBLEMAS MEDICOS CONCOMITANTES
• MEDICACION ACTUAL
• ENFERMEDADES MEDICAS
• ALERGIAS
• RESPUESTA EMOCIONAL A ENFERMEDADES
• SECUELAS
PERSONALES
FAMILIARES
ESCOLARES
LABORALES
• SINTOMAS (REACCION PSICOFISIOLOGICA)
DIFICULTADES EN EL SUEÑO
VARIACIONES PONDERALESMAREOS
PALPITACIONES
DISNEA
TRASTORNOS GASTROINTESTINALES
CEFALEAS
ALGIAS
TRASTORNOS GENITOURINARIOS
OTROS
• ANTECEDENTES CONYUGALES O RELACIONES ACTUALES
CASADO
HISTORIA
TIPO DE RELACION
HIJOS
DIVORCIADO
CAUSAS DEL DIVORCIOSOLTERO
RELACIONES AFECTIVAMENTE TRASCENDENTES

DESARROLLO

EDAD PREESCOLAR. 1º INFANCIA (HASTA 3 AÑOS)
HABITOS ALIMENTARIOS
• AMAMANTAMIENTO
• BIBERON
• DESTETE
• PROBLEMAS ALIMENTARIOS
DESARROLLO TEMPRANO
• EMBARAZO
• PARTO
• EDAD MATERNA
• SALUD MATERNA
• EXPOSICION A DROGAS O RADIACION
• TRAUMAS DEL PARTO
•PROBLEMAS PSIQUICOS MATERNOS
• PERFIL DE SUEÑO
• CONSTANCIA OBJETAL
• ANSIEDAD FRENTE A EXTRAÑOS
• ANSIEDAD POR SEPARACION
• OTRAS PERSONAS A CARGO
MOMENTOS IMPORTANTES DEL DESARROLLO
• COMIENZO BIPEDESTACION
• HABLA
• LENGUAJE
• DENTICION
• JUEGOS
ENTRENAMIENTO HIGIENICO
• EDAD
• ACTITUD DE LOS PADRES
SINTOMAS DE PROBLEMAS CONDUCTUALES• SUCCION PULGAR
• CRISIS, BERRINCHES
• TICS
• GOLPES EN LA CABEZA
• TERRORES NOCTURNOS
• MIEDOS
• ENURESIS
• ENCOPRESIS
• ONICOFAGIA
• MASTURBACION
PERSONALIDAD
• INQUIETO
• ASUSTADIZO
• HIPERACTIVO
• RETRAIDO
• PERSISTENTE
• SOCIABLE
• TIMIDO
SUEÑOS Y FANTASIAS
PADRES
• RELACION ENTRE ELLOS
•RELACION CON EL PACIENTE
• NIVEL SOCIOECONOMICO
• OCUPACIONES
HERMANOS
• RELACIONES
OTROS FAMILIARES
PRIMEROS RECUERDOS
EDAD ESCOLAR. MEDIANA INFANCIA (3 – 11 AÑOS)
AMIGOS
ANTECEDENTES ESCOLARES
• RENDIMIENTO
• RELACIONES CON LOS COMPAÑEROS
• SENTIMIENTOS HACIA LA ESCUELA
• ADAPTACION
CONDUCTA ANTISOCIAL
• CRUELDAD CON PERSONAS O ANIMALES
•AGRESIVIDAD
• MENTIRAS
IDENTIDAD SEXUAL
CASTIGOS O PERMISIVIDAD
PESADILLAS
FOBIAS
ENURESIS
OTROS EVENTOS DESTACADOS

PUBERTAD. ADOLESCENCIA

MENARCA
CAMBIO DE VOZ
RELACIONES SOCIALES
• ACTITUD HACIA HERMANOS
• ACTITUD HACIA AMIGOS
• DURACION DE LAS RELACIONES
• LIDER-SEGUIDOR
• ACTIVIDADES GRUPALES O PANDILLAJE
• PRIMERAS EXPERIENCIAS CON ALCOHOL, TABACO ODROGAS
• FIGURAS IDEALIZADAS
• CONDUCTAS ANTISOCIALES
• PERSONALIDAD
ESCOLARIDAD
• RELACION CON PROFESORES
• RENDIMIENTO
• ESTUDIOS U OTROS INTERESES
• HABILIDADES PARTICULARES
• ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES
• GRADO DE INSTRUCCION
• LECTURAS
DESARROLLO COGNOSCITIVO Y MOTOR
• APRENDIZAJE DE LA ESCRITURA
• HABILIDADES MOTORAS EN ESPECIAL...