Historia clínica psiquiatrica

HISTORIA CLINICA PSIQUIÁTRICA
I. ANAMNESIS
Fecha: 29-08-12 Hora: 04:00pm
Tipo de Anamnesis: Directa
Confiabilidad: Confiable

FILIACIÓN:
* Nombre: R.C.F.

* Edad: 44 años

* Sexo: Masculino

* Raza: Mestiza

* Estado civil: Soltero

* Religión: Católico

* Grado de instrucción:Superior

* Ocupación: Ingeniero

* Fecha y Lugar de nacimiento: 18/06/1968 Trujillo

* Lugar de procedencia: Trujillo – La Libertad

MOTIVO DE CONSULTA:
“Obsesión con la limpieza y el orden”
ENFERMEDAD ACTUAL:

TE: 8 años FI: Insidioso Curso: Progresivo
El paciente refiere que hace 8 años empezó atener pensamientos obsesivos con la limpieza y el orden. Menciona siempre fue limpio y ordenado al igual que su madre pero que desde hace 8 años cuando ella falleció sus pensamientos obsesivos con la limpieza y el orden aumentaron. Menciona que al principio su familia pensaba que la muerte de su madre le había afectado hasta que sus ideas compulsivas afectaron su vida cotidiana al salir tarde altrabajo o no relacionarse socialmente por estar “ordenando y limpiando su casa”. Un amigo le recomienda ir al Psicólogo, al consultarle éste le recomienda ir a un psiquiatra pues consideraba que su enfermedad era avanzada y no podía tratarlo.
Al consultar al psiquiatra le diagnostico Trastorno Obsesivo compulsivo y empezó su tratamiento (hace 7 años), desde entonces lleva una vida normal y todos sussíntomas han desaparecido.

Funciones orgánicas generales:
* Micción: Conservada
* Excreción: 1 deposiciones diarias
* Sueño: Conservado
* Sed: Conservada
* Apetito: Disminuido

REVISIÓN POR APARATOS O SISTEMAS:

* General: No refiere fatiga, peso conservado, apetito disminuido, niega fiebre,escalofríos o diaforesis.
* Piel y Anexos: Niega erupciones, palidez, prurito, equimosis y petequias.
* Sistema piloso: Cabello cano, fino, seco, niega alopecia, niega hipertricosis.
* Uñas: Niega fragilidad, niega deformaciones.
* Sistema linfático: Niega hipertrofia ganglionar, localizada o generalizada, niega signos inflamatorios o supuración.
* Celular subcutáneo: Niegaedemas.
* Cabeza: Niega cefalea y traumatismos.
* Ojos: Niega diplopía, astigmatismo, escotomas, dolor, enrojecimiento, inflamación y lagrimeo.
* Oídos: Niega zumbido, dolor y secreciones.
* Nariz: Refiere olfacción normal, niega epistaxis, congestión, estornudos y prurito.
* Boca: Refiere pérdida de piezas dentarias, encías normales, niega dolor, inflamación, úlceras,caries dental, gingivorragias y prótesis dental.
* Faringe-laringe: Niega dolor, trastornos en la fonación, estridor laríngeo, amigdalitis.
* Cuello: Niega dolor, rigidez, bocio y otras tumoraciones.
* Respiratorio: Niega tos, esputo, hemoptisis, disnea, cianosis, tuberculosis, asma, y neumonía.
* Cardiovascular: Niega hipertensión arterial, angina, disnea, ortopnea,palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto, úlceras, trastornos de venas y arterias.
* Gastrointestinal: Niega náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarreas, estreñimiento, disfagia, regurgitación, hematemesis, melena, ictericia, hepatitis, hernias, hemorroides, sangrado rectal.
* Urinario: Niega lumbalgia, disuria, coluria, hematuria, incontinencia, nicturia, enuresis,cálculos, nefritis.
* Músculo-esquelético: Niega dolor, hiper e hipoestesia, calambres, traumatismos, luxaciones, fracturas, dolor articular, rigidez y debilidad.
* Sistema Nervioso: Niega síncope, convulsiones, parálisis, trastornos del sensorio, mareos y vértigos. Refiere parálisis esporádicas en el miembro superior derecho.
* Emocional: Refiere ansiedad, depresión.

ANTECEDENTES...