Historia Clínica Psiquiatrica

Páginas: 15 (3664 palabras) Publicado: 8 de diciembre de 2012
Historia Clínica Psiquiátrica
* Datos Generales:
* Nombre: Alejandra Viviana Cáceres López
* Número de expediente: primera vez que viene a consulta.
* Edad: 18 años
* Sexo: Femenino
* Raza: Mestiza
* Estado civil: Soltera
* Religión: Evangélica
* Lugar de nacimiento y fecha de nacimiento: 23 de febrero de 1993 Casa de habitación Barrio El Carmelo, Danli.
*Lugar de residencia: Barrio El Carmelo, casa 20, cerca de pulpería los hermanos.
* Número telefónico; casa: 27934192
Celular: 98145576
* Emisora que escucha: Radio Naranja, XY.
* Escolaridad: Bachiller en ciencias y letras.
* Ocupación: Estudiante
* Persona que suministra la información: Paciente y abuela
* Historiadores: Kenia CarolinaSánchez, Fabioly Abigail Sevilla, Niubis Estela Alvarez
* Fecha y hora de elaboración: 29 de Noviembre de 2012 a las 2:00 p.m.

* Síntoma Principal:
Tristeza y adinamia

Historia de la Enfermedad Actual

Paciente femenina refiere historia de depresión de 4 años de evolución, que comenzó desde que estaba en segundo curso debido a que su papá y su mamá nunca la trataron como su hija(paciente refiere que la trataban como una trabajadora) y que sus hermanos se burlaban por eso, paciente refiere que comenzó escuchando música triste (baladas) y que poco a poco empezó a perder el deseo de realizar las actividades que antes realizaba (Adinamia) también refiere maltrato de sus padres cuando ella no realizaba una tarea que le asignaban, todo esto se vio exacerbado cuando entro alsegundo año del colegio puesto que sus hermanos le “hacían la vida imposible” se burlaban y le decían que estaba loca, explica que por culpa de ellos no tenía amigos y que mientras estudio no los tuvo, refiere que siempre que terminaban las clases ella regresaba a su casa y se encerraba en su cuarto a llorar por todo lo que le pasaba (incluyendo que le iba mal en las clases por qué no se sentía capazde pasarlas) hasta que se dormía, su abuela noto el cambio de comportamiento pero no hacía nada hasta que la paciente le confesó que más de una vez tubo deseos de matarse y fue cuando su abuela la trajo a consulta.

* Línea de vida:





Depresión

14 18 Edad(años)

* Funciones Orgánicas

F.O.G. | Antes de la enfermedad | Durante la enfermedad | Relación |
Apetito | 3 tiempos de comida | 2 tiempos de comida | Disminuyo |
Sed | 7 vasos al día | 4 vasos al día | Disminuyo |
Sueño | 9 horas | 6 horas | Disminuyo |
Micción | 6 veces al día | 4 veces al día | Disminuyo |
Defecación | 1 vez al día | 1 vez al día | Normal |


*Interrogatorio por órganos aparatos y sistemas:

SNC:
Afirma: depresión y alteraciones del sueño.
Niega: Mareos, paresias, parálisis, alteraciones de la conciencia, traumas, vértigo y temblores.

Cabeza:
Niega: Cefaleas, traumas, masas, alopecia y ectoparásitos.

Ojos:
Niega: Epifora, dolor en orbitas oculares, fotofobia, uso de lentes para leer, fosfenos.

Oídos:
Niega. Otalgia, otitis,otorragia, otorrea, traumas.
Nariz:
Niega: rinitis, epistaxis, rinorrea, prurito, cacosmia, anosmia, sinusitis obstrucción nasal.

Boca y garganta:
Niega: faringitis, aftas, disfagia, queilosis, queilitis, uso de prótesis, halitosis, odinofagia.
Cuello:
Niega: masas, adenopatía, tortícolis, fístula, bocio, quiste.

Respiratorio:
Niega: expectoración, tos, disnea, dolor, hemoptisis, asma,disfonía, tuberculosis, neumonía, enfisema.
Cardiovascular:
Niega: dolor precordial disnea, disnea paroxística nocturna, palpitaciones, ortopnea, edema, colapso, trepopnea, cianosis.
Digestivo:
Afirma: anorexia
Niega: disfagia, vómitos, pirosis, náuseas, hematemesis, meteorismo, ascitis.
Osteomuscular:
Niega: lumbalgia, dolor de espalda, artritis, Artralgia, mialgia, alteración del...
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