Historia Clínica Psiquiatrica

HISTORIA CLINICA
Fecha: 25/05/2012
Hora: 3:00 pm

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
* Nombre: xxxx
* Edad: 50años
* Sexo: Masculino
* Procedencia: Villavicencio
* Residencia: Bogotá xxxxxx
* Estado civil: Viudo
* Ocupación: Abogado
* Religión: Católico
* Lateralidad: Diestro
* Acompañante: sin acompañante

II. ESTADO GENERAL AL INGRESO: pacienteen decúbito dorsal, con líquidos IV, ojos vendados, sin asistencia ventilatoria, conciente, sin compañía.

III. MOTIVO DE CONSULTA: servicio de medicina interna interconsulta por Síndrome de abstinencia secundario a dependencia de alcohol.

IV. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente hospitalizado por intoxicación con alcohol metílico, que desde hace 8 horas presenta labilidad emocional asociada atemblor, diaforesis, insomnio e inquietud. Paciente refiere haber presentado este mismo cuadro hace 2 semanas después de haber bebido alcohol durante tres días seguidos.
Refiere que además desde hace dos años, ha dejado de comer, perdió el interés por las actividades que normalmente realizaba, por otra parte el proceso de adaptación a estar en una silla de ruedas y que no pueda ni bañarsesolo ha sido muy difícil, “al principio pensé que estaba volviéndome loco, porque sentía mis piernas, sentía dolor, pero nadie me había explicado que eso era normal”, es por esto que ha tenido problemas con sus hijos y amigos, pues no permite que le ayuden ya que no quiere ser una molestia para nadie, ni tampoco ser visto con lastima.
“lo único que puedo hacer bien es pedir a domicilio todo ellicor que consumo”

V. PERSONALIDAD PREMORBIDA: paciente refiere que hace 2 años, antes del accidente de tránsito donde perdió a su esposa, y además quedo parapléjico, él era otra persona, “yo no tomaba, no fumaba, trabajaba mucho para que a mi familia no le faltara nada, era feliz al lado de mi esposa y de mis hijos, viajábamos constantemente a otros países, nos divertíamos, ahora estoy soloe inservible. mis hijos tratan de que volvamos a hacer cosas juntos pero yo no puedo, ya no me gusta hacer nada, ni siquiera volví a trabajar.

VI. HISTORIA PERSONAL: paciente refiere que su madre le contó que cuando él nació, era un bebe sano, grande, que aprendió a caminar cuando cumplió un año, y su primera palabra fue papá y lo dijo como a los 8 meses, cuando entro a la escuela no tuvoproblemas para adaptarse, ni tampoco con sus compañeros, jugaba, ayudaba a sus papas con los oficios de la casa, era un niño tranquilo, durante su adolescencia nunca tuvo problemas, Iba con su papa a la finca donde tenían mucho ganado, le gustaba este trabajo, sin embargo sus padres querían algo diferente para el, y ya que siempre fue muy inteligente y durante todos sus estudios estuvo becado,pudo viajar a Bogotá a estudiar.
Durante la universidad, estudio y trabajo sacando su carrera adelante, allí conoció a su esposa y una ves se graduaron, fueron a vivir juntos y se casaron.

VII. HISTORIA FAMILIAR: paciente refiere haber tenido una buena relación con sus padres, no tuvo hermanos por un problema de salud de su madre. Luego de vivir en Bogotá, conoció a María (su esposa),tuvieron dos hijos gemelos, que actualmente tienen 22 años, y refiere tener una buena relación con ellos, en su trabajo lo quieren mucho, pues toda su vida a trabajado en el mismo lugar.
Desde que ocurrió el accidente dejo de hablar con sus amigos, ya no quiere hablar con sus familiares, ni con sus hijos porque siente que todos se compadecen de él, por estar en una silla de ruedas, además “no esfácil perder a la mujer con quien se ha compartido toda la vida, a quien te conoce mas que tu mismo, y perder dos piernas, es estar muerto en vida.”

VIII. ANTECEDENTES:
* Patológicos: Hipertensión arterial.
* Quirúrgicos: osteosíntesis en pierna izquierda hace 4 años en la clínica de las mercedes de Bogotá
* Hospitalarios: hace 4 años por politraumatismo
* Farmacológicos:...