Historia clínica resuelta

HISTORIA CLINICA N° 136204--

 NOMBRE Y APELLIDOS: H. N. N.
 EDAD: 60 AÑOS.
 FECHA DE NACIMIENTO: 20 de julio 1949.
 LUGAR DE PROCEDENCIA: Barranco de Loba, Magdalena.
 LUGAR DE RESIDENCIA: Bucaramanga, Santander (Noviembre). San Pablo, Bolívar.
 RELIGIÓN: Católico- no practicante.
 OCUPACIÓN: NINGUNA, desempleado. (Pescador por Temporadas)
 ESTADO CIVIL: Soltero- Unión libreconvive con compañera sentimental desde hace 27 años.
 ENTIDAD ASEGURADORA: SISBEN 1
 FUENTE DE INFORMACIÓN: Paciente.
 CONFIABILIDAD DE LA INFORMACIÓN: Buena.
 HORA Y FECHA DE ELABORACIÓN DE LA HCL: 19 de Abril 7:35 a.m

MOTIVO DE CONSULTA: “Me duele el pecho y el estómago, me cuesta respirar”

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente remitido del Hospital Local Norte de Bucaramanga con impresióndiagnóstico de Fibrilación auricular. Ingresa al servicio de urgencia del HUS el día 14 de abril del 2010, el paciente refiere presentar desde hace aproximadamente 2 semanas dolor epigástrico de intensidad fuerte 9 de 10 que se irradia hacia la región precordial con palpitaciones, se asocia a naúseas y vómito, niega que sea de contenido alimentario, niega fiebre. También manifiesta presentar disneade mínimo esfuerzo al punto de incapacitarlo, refiere dificultad al conciliar el sueño por sensación de ahogo en posición horizontal. Además, pérdida de peso asociada a reducción en el consumo de alimentos desde que se inicio la enfermedad.
ANTECEDENTES PERSONALES:
 Patológicos: Ha cursado con sintomatología similar desde hace 4 años en forma episódica. En el último año ha presentado 4episodios. Son de mayor severidad en este año. Hipertensión arterial en tratamiento. Ha sido evaluado en el hospital a nivel gastrointestinal sin hallazgos anormales.
 Quirúrgicos: Apendicectomía aproximadamente a los 8 años.
 Hospitalarios: Hospitalizaciones previas en el Hospital de Barrancabermeja en tres ocasiones por sintomatología similar a la del cuadro clínico actual.
 Toxicológicos: Consumode cigarrillo durante 20 años aproximadamente, media cajetilla diaria. Consumo ocasional de guarapo y cerveza. Niega consumo de cafeína y sustancias psicoactivas.
 Farmacológicos: Furosemida 40 mg/dia, ASA 100 mg. / día, Trimebutina 300 mg/día, Omeprazol 20 mg/dia, sucralfate 1 tab /día.
 Epidemiológicos: Posible antecedente de picadura de “pito”, refiere haber presentado haceaproximadamente 4 años lesión vesicular con líquido seroso en pierna derecha. Vivió en zona rural de la región del Magdalena Medio hasta hace 5 meses, en vivienda de piso de tierra, con perros y gallinas.
 Socio-económicos: Paciente actualmente desplazado por la violencia, vive en el Rincón de Girón en casa de ladrillo y techo de zinc, en condiciones de pobreza junto con su compañera sentimental desde hace 5meses. Sin servicios de electricidad y con acueducto comunitario.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre fallecido por causa desconocida posible problema cardíaco, madre aún vive sin antecedentes de importancia.

REVISIÓN POR SISTEMAS:

 General: Astenia, adinamia, pérdida de peso aproximadamente 4 kg en el último mes.

 Piel y faneras: resequedad generalizada y prurito en miembros superioresen área de venopunción, lesiones de hiperpigmentación en área de antebrazo, manos, y espalda. Cicatriz con queloide debido a laceración por palo afilado en muslo derecho. NO: alopecia, eritemas.

 Cabeza: cefalea de tipo pulsátil ocasional.

 Ojos: fosfenos. Negativo para: fotofobia, edema palpebral, escotomas, epifora y diplopía.

 Nariz: Niega Rinorrea, estornudos, obstrucción,prurito ni goteo posterior. Tampoco epistaxis.

 Oídos: refiere zumbido en oído izquierdo, acúfenos. Refiere otorragia y prurito en oído izquierdo. Niega otorrea, otoliquia e hipoacusia.

 Boca: Halitosis. Negativo: para ageusia, disgeusia, gingivorragia, sialorrea y odinofagia.
 Cuello: Niega masas

 Respiratorio: Disnea de mínimo esfuerzo, dolor pleurítico. Niega tos y hemoptisis....