Historia Clínica Urológica

UNAM
Universidad Nacional Autónoma de méxico
FACULTAD DE MEDICINA

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UNAM
Universidad Nacional Autónoma de méxico
FACULTAD DE MEDICINA

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Nombre:
Andrés Badillo Jaqueline Amelia

Grupo: 3301

Dr:
Omar Pérez

¨Historia Clínica Urológica¨

24 de Septiembre 2012
¨Historia Clínica Urológica¨
Interrogatorio: Directo
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Olvera Quintero JoséCornelio
# de Seguridad Social:3003820222-4M1972-OR
Género: Masculino Edad: 55 años
Lugar y Fecha de Nacimiento: 30-05-1957. Puebla, México.
Domicilio: Rafael de la Peña, #44 Int. 4 Col. Obrera; México DF (32 años)
Teléfono: 57-61-16-54 Edo. Civil: Casado Escolaridad: Primaria
Profesión u ocupación: Empleado en fábrica de plásticos.
Religión: Católica Nacionalidad:Mexicana Ocupación: Pensionado (10 años)
Persona responsable del paciente: María Dolores López – Esposa
Dirección: Rafael de la Peña, #44 Int. 4 Col. Obrera
Teléfono:57-61-16-54
ANTECEDENTES
* Antecedentes Heredo-Familiares:
Madre finada por complicaciones de Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensión Arterial negado, Oncológicos negados, Enfermedades metabólicas negadas, Enfermedadescardiacas negadas, Enfermedades neurológicas negadas, Enfermedades infectocontagiosas negadas, Enfermedades broncopulmonares negadas.

* Antecedentes personales no patológicos:
Alimentación: Realiza 3 comidas al día, en horarios no establecidos, consumo de carne 4 veces por semana, verduras y frutas de 2 a 3 por día, consumo de refresco 2 veces por semana y consumo de agua todos los días.Habitación: Habita en casa propia, 4 recámaras, sin hacinamiento, cuenta con todos los servicios (drenaje, luz, agua potable, gas natural), zoonosis negada, habitaciones con buena ventilación, iluminación y aseo del hogar diario, baño intradomiciliario.
Hábitos higiénico-dietéticos: Baño diario, cambio de ropa interior y exterior cada tercer día, lavado de manos varias veces al día, y aseo dental 2veces x día.
Ocupación Actual y previa: Actualmente es pensionado desde hace 10 debido al derrame cerebral que presentó, previamente se dedicó varios años a ser empleado en una fábrica de plásticos, trabajaba aprox. 8 hrs al día.
Uso de tiempo libre: Se dedica a descansar, y dar pequeñas caminatas y ve televisión.
Inmunizaciones: Refiere esquema completo, sólo faltó la última aplicación deinfluenza estacional.
Consciencia de enfermedad: Si tiene conocimiento de su enfermedad.
Antecedentes andrológicos: No circuncisión, criptorquidia negada, poluciones nocturnas negadas, inicio de vida sexual activa a los 19 años, número de parejas sexuales 3, enfermedades de transmisión sexual negadas, trastornos de la erección a veces.
* Antecedentes personales patológicos:
Enfermedadesinfectocontagiosas, alergias, y exantemáticas: Interrogadas y negadas.
Transfusionales: Interrogadas y negadas.
Adicciones: Bebedor social, fumador crónico desde hace 20 años, con 4 cigarrillos al día, toxicomanías negadas.
Quirúrgicos: Craneotomía hace 12 años por causa no específica, colocación de válvula y derivación peritoneal, aneurisma hace 14 años, y hemorragia cerebral hace 10 años contratamiento.
Traumáticos: Interrogados y negados.
Crónico degenerativas: Hipertensión Arterial Sistémica con 14 años de evolución, tratado con metoprolol 40mg/12hrs, nifedipino 30mg/24hrs; Dislipidemia tratada con pravastatina y bezafibrato 1/24hrs; Gota tratada con alopurinol 1/24hrs.
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 55 años de edad que presenta malestar general caracterizado por escalofrío,astenia, adinamia, y cuadro febril desde hace 7 días (lunes 3 septiembre) por lo cual acude a su UMF hace 3 días (jueves 6 de septiembre), se da valoración por médico familiar el cual realiza diagnóstico de infección de vías urinarias y basa tratamiento en antibiótico y antipiréticos; lleva tratamiento de acuerdo a indicaciones sin mejoría; añadiéndose desde el día de ayer dolor escrotal...